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1、呼吸机的应用,一、呼吸机的类型：,1、定容型呼吸机：将预定的潮气量压入气道。优点是不论肺的病变如何，潮气量是相对稳定的。缺点是当气道压力或胸腔内压力过高时，潮气量难以达到预定植。2、定压型呼吸机：呼吸机将气体送入患者气道，使肺泡扩张产生吸气，当气道内压力达到预定的压力使停止送气。3、定时型呼吸机：呼吸机将气体送入患者的气道，当达到预定的吸气时间时，停止送气。患者开始呼气，呼气时气道内仍有低压气流通过。呼气时间、吸入氧浓度、呼吸频率及吸/呼比均可调节，同步性能好。,二、心脏外科术后应用呼吸机治疗的意义：,1、维持呼吸功能 术后早期，由于术中肌松药尚未完全排泄，呼吸肌无力；麻药作用，病人未清醒，无
2、自主呼吸或自主呼吸很弱，以呼吸机维持呼吸，保证了患者的气体交换。2、偿还氧债 心脏手术中，氧的供需平衡遭到破坏。术后所欠氧债的多少与术中心脏阻断时间、体外循环时间及手术是否顺利等因素有关。用呼吸机可偿还氧债。,3、支持肺功能 呼吸机可提供充足的通气量，减轻术后呼吸做功，减少肺间质水肿和肺内分流，增加气体弥散功能，预防肺泡萎陷；提供合适的氧浓度保证供氧；经气管插管可随时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅；预防呼吸功能不全的发生；治疗肺水肿、灌注肺及呼吸衰竭等肺部并发症。,4、支持心功能 呼吸机可代替全部或大部分呼吸机做功，减少了患者呼吸时的能量消耗和氧的消耗，减轻了心脏负担，有利于改善术后循环功能
3、。5、保护脑及肾脏功能 呼吸机的应用保证了组织器官的供氧，减轻了低氧对脑、肾的损害，保护了脑、肾脏及其他重要脏器的功能。,三、呼吸机的调节：,1、呼吸频率（f）：新生儿 30-40次/分 0-1岁 25-30次/分 1-3岁 20-25次/分 4-6岁 18-20次/分 7-12岁 16-18次/分 成人 10-15次/分 若出现呼吸性酸中毒PaCO2 45mmHg，调快呼吸频率，加快CO2排出；若出现呼吸性碱中毒PaCO2 45mmHg，减慢呼吸频率，减少CO2排出。,2、通气量（VE）：正确估计和调节通气量是保证有效机械通气的根本条件。VE=VT f 成人：10-15mL/分，小儿：10-
4、12mL/分；潮气量的变化可引起效果的改变，故VT 和 f均应按具体需要而组合。,成人可用较大潮气量和较慢的频率，其优点是：较大的潮气量使病人对呼吸困难敏感性降低，微弱的自主呼吸容易消失，使病人感觉舒适；潮气量较大，f较慢，呼/吸比率的呼出时间延长，有利于二氧化碳排出和静脉回流；使吸气流速减慢，慢气流产生层流，气体分布均匀，肺泡容易扩张，气道阻力低，减少肺气压伤和肺不张的发生；有效通气量相对增加；,对于肺气肿和肺顺应性差的病人以及灌注肺等气道压力较高者，潮气量不宜过大。呼吸机预计值的通气效果如何，应根据临床表现和血气分析来判断：PaCO2 维持在35-45mmHg，病人安静，自主呼吸消失或与呼
5、吸机同步，两肺呼吸音清，呼吸动度对称，循环稳定，表明通气效果好，反之，通气不足则表现为鼻翼煽动、烦躁不安、青紫等。,3、吸/呼比率（I/E）：一般调节在1：(1.52)。正常吸气时间为11.5秒，I/E1。如I/E1，则使呼气气流加速，静脉回流减少，对病人不利；呼酸时，呼气时间宜长，用1：（22.5），以利二氧化碳排出；呼碱时，用1：（11.5），使吸气时间适当延长，减少二氧化碳排出。,4、气道压力（PaW）：成人一般为1520cmH2O。影响气道压力高低的因素是：胸、肺顺应性、气道通畅情况及潮气量大小。应力求以最低的气道压力获得足够的潮气量，同时以不影响循环功能为原则。引起气道压力升高的原因
6、有：胸、肺顺应性降低；呼吸道不通畅，包括导管扭曲或过深，分泌物过多等；麻醉浅，自主呼吸与呼吸机不合拍；潮气量过大。发现气道压力过高时应查明原因，迅速处理。,5、吸入氧浓度（FiO2）：具有空氧混合装置的呼吸机，可随意调节。长期机械通气的病人，FiO2以4550%为宜。但FiO270%，并超过24小时，易发生氧中毒。6、湿化：应用呼吸机必须装有湿化器，湿化必须用蒸馏水，不可用生理盐水，以免氯化钠沉积在气管壁上，影响纤毛活动。加温的湿化器，温度控制在2832。,1、控制呼吸（CMV）：呼吸机提供给病人预先计算好的潮气量和频率。术后即刻，患者病情不稳定，为保证供氧，一般使用CMV。2、辅助呼吸（AM
7、V）：呼吸机具有触发装置（即灵敏度），当病人存在微弱的自主呼吸时，于吸气时气道内降低为负压，则触发呼吸机工作，给病人送气，帮助病人吸气。呼气时，气道压力回至零。,四、各种通气方式的意义和选择：,AMV的优点是：病人吸气与呼吸机工作同步，有利于撤离呼吸机。AMV的缺点是：当病人吸气强弱不等时，传感的灵敏度调节困难易发生过度或通气不足。此外，由于同步装置的限制，病人开始吸气时，呼吸机要迟20ms左右才能跟上同步。频率越快，辅助呼吸的通气效果越差。呼吸机的负压触发范围是在15cmH2O，一般成人设置在1cmH2O以上，小儿在0.5cmH2O以上。,3、同步间歇指令通气（SIMV）：在每分单位时间内，
8、既有指令性通气，又有发生于期间的自主呼吸，两种呼吸方式共同构成每分通气量，其指令性通气由患者的自主呼吸来触发，达到同步目的。无自主呼吸或自主呼吸较弱时，采用较快的机械通气频率，随着病情好转，自主呼吸不断增强，机械通气频率可逐渐减少，直到完全脱离呼吸机。该通气方式临床上最常用。,4、呼气末正压通气（PEEP）：在呼吸机的呼气出口处增设一阻力阀，使呼气结束时，压力降到所需值时不再下降，使气道保持正压。PEEP的作用：增加残气量，预防肺泡萎陷，改善通气和血流灌注比率及提高氧分压。适应症：适用于吸入氧浓度为5060%时PaO290mmHg的低氧血症、肺水肿、灌注肺及胸腔渗血。,注意事项：因PEEP使胸
9、腔负压减小，甚至变为正压，血容量不足时，可因静脉回流受限，影响血压和心排出量；对阻塞性肺疾病患者，因增加了残气量，会使二氧化碳潴留增加；对原有低心排血量综合征者，因静脉回流受阻，左房压增加，症状加重；如原有张力性气胸或肺大疱者，因肺内压增加会加重或发生气胸。PEEP在心胸外科应用广泛，常用压力为515cmH2O，使用PEEP后的理想目标是：既能迅速提高患者的氧分压，又不致于因使用PEEP而发生严重并发症。,PEEP的调节步骤：a、原呼吸机所设条件不变，成人应用PEEP从5cmH2O开始，小儿从3cmH2O开始；b、每次增加或减少PEEP成人为5cmH2O，小儿为2cmH2O；c、调节后20分钟
10、应监测PaO2、PaCO2、胸部和肺顺应性、动脉压、心排量和左房压等指标，以达到理想的血气指标又无并发症出现为度。PEEP的撤离指标：a、病情已经缓解；b、FiO245%，PaO2 90mmHg；c、以上指标维持4、5小时d、降低PEEP 30分钟，检查血气在正常范围。,5、持续气道正压通气（CPAP）：在自主呼吸的情况下，于整个呼吸周期内，人为地施加一定程度的气道内压力。,PEEP和CPAP的区别,机械通气时使用 呼气末正压 静态正压 功能残气量增加较少 对血流动力学影响较大,自主呼吸时使用吸气和呼气时持续正压 动态正压 功能残气量增加较多 对血流动力学影响较小,6、间歇正压通气（IPPV）
11、：为控制呼吸的一种形式，可改善病人的通气和氧合，促使二氧化碳排出。7、压力控制通气（PCV）：适用于治疗灌注肺引起的呼吸衰竭。可与CMV、SIMV及CPAP配合使用。应用PCV时，先预置压力，使VT达到CMV时的相同水平，并监测VT，以免发生通气不足。8、压力支持通气（PSV）：是一种患者有自主呼吸的情况下的辅助通气模式，合理应用可使呼吸频率减慢，呼吸功能及氧耗量减少，患者感觉良好。但预置压力水平较难调节，可能发生通气不足或过度。呼吸运动或肺功能不稳定者不宜使用。,1、一般情况：安静、清醒、循环稳定，说明呼吸机各项参数调节合理；若患者烦躁、口唇甲床发绀，说明缺氧，须仔细检查呼吸机各项参数，重新
12、调整。,五、应用呼吸机的观察与处理：,2、呼吸机报警的意义及处理：高压报警：常见原因有高压报警上限设置过低；呼吸管道扭曲、打折；呼吸道分泌物阻塞气道；呼吸机对抗；肺顺应性降低（灌注肺、胸腔积液）引起气道阻力升高；出现高压报警，应首先检查呼吸机管道是否通畅，清除呼吸道分泌物，人机对抗时应用镇静剂，若为肺顺应性降低所引起，应用PEEP。,低压报警：常见原因有呼吸机管道脱落、漏气、气管导管气囊充气不足或破裂及潮气量设置过少。如果出现低压报警，重点检查呼吸机管道是否脱落、漏气，气管导管气囊是否充气不足或破裂，核对吸入潮气量和呼出潮气量是否相等。低通气量报警：常见原因是潮气量设置不足或管道漏气造成每分通
13、气量过低。也见于应SIMV呼吸方式时，病人自主呼吸弱或频率过慢而引起通气量过低报警。处理：拧紧松动的接头；将气管插管上的气囊充满气；调高潮气量。,高通气量报警：主要发生于病人有自主呼吸时，自主呼吸通气量加上机械通气量而引起高通气量报警。如果病人自主呼吸有力，全身情况好，改用SIMV；如果病情不允许，可用抑制自主呼吸的镇静剂或使灵敏度调至1020cmH2O，使病人不能触发呼吸机而进行完全的机械通气。,3、血气分析与呼吸机参数的调整：呼吸性酸中毒：任何原因引起的肺通气不足和肺交换不够，均可导致呼吸性酸中毒。血气分析特点是：pH7.35，PaCO245mmHg，PaO2正常或下降。呼吸机参数调整：增
14、加潮气量或呼吸频率来提高每分通气量；通过减小吸/呼比，延长呼气时间，增加二氧化碳排出。当PaO2过低时，可增加FiO2，当FiO260%而PaO2仍偏低时，应加用PEEP，同时要解除病因。,呼吸性碱中毒：任何原因引起的肺通气量过多，均可导致呼吸性碱中毒。血气分析特点是：pH7.45，PaCO235mmHg，PaO2正常或升高呼吸机参数调整：减少潮气量或呼吸频率来降低每分通气量；通过增大吸/呼比，缩短呼气时间，减少二氧化碳排出。当PaO2过高时，可降低FiO2，同时予以镇静治疗。,低氧血症：任何原因引起的肺通气量不足和肺气体弥散功能障碍通气血流比失调，均可引起低氧血症。血气分析特点是：pH正常或
15、下降，PaCO2正常或升高，PaO2明显下降。呼吸机参数调整：增加FiO2，延长吸气时间，可当FiO260%而PaO2仍偏低时，应加用PEEP治疗。,4、胃肠道方面的观察：胃肠道胀气，主要原因是气管插管气囊充气不足，气体漏出至咽部，气体克服贲门的阻力而进入胃内，影响呼吸，严重时可造成胃破裂。处理：术前或使用呼吸机后放置胃管，持续胃肠减压，定时检查气管插管气囊。长期应用呼吸机时，应鼻饲供给营养，并观察进食后有无消化不良。,5、同步与对抗问题：呼吸机对抗原因：a、不习惯，吸气时负压启动呼吸机，呼气时又有阻力感，均不同于正常呼吸，以至于产生人机对抗；b、呼吸机有轻微漏气或压力调得过高，以至吸气与呼气
16、费劲；c、通气量不足，血PaCO2较高；d、严重缺氧，神经系统兴奋，病人烦躁不安，难以合作；e、存在其他引起用力呼吸的疾患，如气胸、心衰、肺水肿、代酸等。,处理：a、使用有同步装置的呼吸机；b、没有同步装置或未使用同步装置时，检查呼吸机参数是否合适、病人氧是否充分、有无二氧化碳潴留；将f调至正常范围，病人呼吸太快，可隔次辅助。上述处理无改善，应考虑有无张力性气胸、大片肺不张、肺感染加重等并发症并予以处理；c、应用镇静药物。,1、停机标准 综合指标达到呼吸机治疗目的者；神志清醒，反应灵敏，安静，自主呼吸有力，咳嗽反射好；全身情况稳定，循环功能稳定，血压正常，生命体征平稳；无严重的组织水肿和酸中毒
17、；无任何呼吸功能不全表现，如鼻翼扇动，发绀等，胸片示肺、胸膜腔正常或明显好转；心脏功能改善，升压药停用或减少；末梢循环好，尿量正常，估计心功能较好地耐受拔除气管插管后预期增加的呼吸功；肛温皮温3；引流量不多，无出血及心包压塞现象，无二次开胸的指征；估计拔除气管插管后可维持呼吸功能。,六、呼吸机的撤离：,生理指标：PaCO245mmHg；PaO280 mmHg；FiO250%；PEEP4cmH2O；自主呼吸潮气量成人8ml/kg，小儿5ml/kg；,有下列征象之一者不能停用呼吸机：持续呼吸困难，呼吸机不同步，并且调整困难者；心血管功能恶化，外周循环衰竭，升压药用量增加，且对升压药反应差，肾衰，利
18、尿药用量增加；神志淡漠，反应差，有脑供血不足症状；血气分析不正常，胸片示肺、胸膜腔病变恶化；试停机后，心率、呼吸、血压波动大；有二次开胸可能者。,2、停用呼吸机后拔管程序：停机程序：短时间的呼吸支持，不存在呼吸机的撤离问题；呼吸支持时间较长者，停用呼吸机需逐步过渡，从机械通气SIMVCPAP；当患者达到停机标准时，首先减低FiO2、PEEP，然后减SIMV的呼吸频率，每半小时减5次，减至5次/min，此时，一旦患者呼吸增快10次/分，心率增快20次/分，或血气分析不满意，恢复正常呼吸频率；当SIMV的呼吸频率减至5次/min后30分钟，自主呼吸频率、血压、意识、心率和血气分析均符合拔管标准，可
19、以拔除气管插管；,拔管程序：拔管前吸尽气管内及咽喉部、口腔内的分泌物；解除胃肠胀气，将胃内容物抽空，拔除胃管；对长时间插管或疑有喉头水肿者，拔管前30分钟静注地塞米松510mg；拔管前4小时停用镇静剂、肌松剂；拔管前46小时停止鼻饲；拔除气管插管后，要吸尽后鼻道及咽喉部分泌物；立即予以鼻塞或面罩给氧。,3、撤机困难的原因：病人因素：严重肺部疾病、心衰、呼吸机无力、恶液质等；呼吸机依赖：呼吸机调节因素：4、撤机时的注意事项：宜在上午工作人员较多的情况下进行，以便必要时抢救；镇静、镇痛和肌松药的作用消失后才能停机；呼吸、循环指标符合撤机标准；在严密观察和监测下撤机；停用呼吸机后应继续给氧。,1、常
20、规处理：严密观察生命体征，30分钟后复查血气；拔管后声音嘶哑、喉头水肿者，应常规用地塞米松；将呼吸机和清洁过的气管插管备在床旁24小时；拔管后不用抑制呼吸或咳嗽反射的药物；减轻发热、疼痛和烦躁不安，降低氧的需要量；术后有肺部并发症、肺动脉高压、心功能不全的患者，应严格限制补液量。吸氧、雾化。,七、拔管后的呼吸处理与护理：,体疗：拔除气管插管1小时后开始体疗；教会患者深呼吸；鼓励患者咳嗽；切口疼痛而不敢咳嗽者，适量给予镇痛药；根据情况给予叩背、咳痰；对于婴幼儿或不会咳嗽者，可刺激胸骨上凹，刺激咳嗽；帮助患者肢体活动，早期床上或离床活动。,2、拔管后常见的缺氧原因和处理：气胸或胸腔积液，则行胸穿或胸腔闭式引流；肺部疾病恢复期，加强雾化吸氧，限制液体入量；肺不张，加强体疗，必要时纤支镜吸痰；支气管梗阻，气管切开或再次气管插管；术后低心排、左心功能不全，强心利尿，吸氧，应用正性肌力药物。,3、二次气管插管指征：出现烦躁不安、发绀、呼吸频率明显增快、三凹征、鼻翼扇动等呼吸困难表现血气分析：PaCO250mmHg，PaO260mmHg（吸纯氧情况下）心率增快或减慢、血压下降或出现心率失常；拔管后喉头痉挛导致通气困难者；出现低心排。,1、漏气2、管道脱开或扭曲3、管道接错4、报警装置失灵5、呼吸机的保养：需要受过专门培训的人 员保养。,八、呼吸机易出现的故障及处理：,谢 谢！,
