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1、目的要求,了解异位妊娠的定义和分类熟悉输卵管妊娠的临床特点及各种辅助诊断方法，力求做到早期诊断。掌握输卵管妊娠的处理原则。,异位妊娠,(ectopic pregnancy)重医大附一院妇产科 桂文武,定义：受精卵在子宫体腔以外着床，习称“宫外孕（extrauterine pregnancy）”,发病率：约为1/100,年 份 国 内 国 外1970 1:167322 1:2221989 1:5693 1:51,孕产妇的主要死亡原因之一,分类：,输卵管妊娠(tubal pregnancy)95%卵巢妊娠(ovarian pregnancy)腹腔妊娠(abdominal pregnancy)阔韧带
2、妊娠(broad ligament egnancy)宫颈妊娠(cervical pregnancy),常见异位妊娠部位：,1,2,3,4,5,6,7,8,输 卵 管 妊 娠,壶腹部妊娠（78%）峡部妊娠（12%）伞部妊娠（5%）间质部妊娠（2%3%）,壶腹部,伞 部,峡部,间 质 部,ovary,uterus,输卵管腔粘膜电镜结构图,病因:,凡能导致受精卵在输卵管内运送障碍的因素，都可能引起异位妊娠。,1.输卵管炎症:,异位妊娠的主要原因 输卵管粘膜炎：粘膜皱褶粘连，管腔变窄；纤 毛功能受损 输卵管周围炎：输卵管扭曲、管腔狭窄；蠕动 减弱,2.输卵管手术史：输卵管绝育史 输卵管粘连分离术 输卵
3、管成形术3.输卵管发育异常：过长、肌层发育差、粘膜纤毛缺乏等,4.辅助生殖技术5.避孕失败：IUD本身不增加发生率,可能是IUD引起输卵管炎6.受精卵游走7.其他：肿瘤压迫、内异症等,病理：,1.输卵管的特点：管腔狭小、管壁薄，无粘膜下组织，肌层不发达，不利于胚胎的生长发育,2.输卵管妊娠的结局：,输卵管妊娠流产输卵管妊娠破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠,2.输卵管妊娠的结局：输卵管妊娠流产：多见于812w壶腹部妊娠,输卵管妊娠流产 两种类型：输卵管完全流产 输卵管不全流产 血液从伞端流出，积聚在直肠子宫凹，可形成盆腔血肿,破裂：,破口处,多见于6w峡部妊娠；间质部妊娠几乎均为破裂型，一般发生在
4、4个月左右，后果严重。,间质部妊娠,陈旧性宫外孕：异位妊娠长期反复内出血血肿机化并与组织粘连陈旧性宫外孕 继发性腹腔妊娠：输卵管妊娠流产或破裂后，绒毛仍附着输卵管或腹腔内重新种植，继续生长发育,2.子宫变化:,子宫增大、变软 子宫内膜蜕膜样变 排出蜕膜管形 A-S反应：雌、孕激素过度刺激，引起 子宫内膜过度增生和分泌,临床表现：,1.症状：停经：多有68w的停经史 腹痛：最常见 一侧下腹胀痛或钝痛 突发撕裂样痛 肩胛部放射痛 阴道流血：不规则阴道流血，色暗红，点滴状，多不超 过月经量,主要症状,晕厥与休克：休克症状与阴道出血不成正比腹部包块,2.体征：,一般情况：大量出血时:急性贫血，苍白 脉
5、搏快弱血压下降,腹部检查：,压痛，反跳痛轻度肌紧张移动性浊音,盆腔检查：,阴道：少量血液，后穹隆饱满、触痛宫颈举痛摇摆痛（主要体征之一）子宫约大，软，有漂浮感触及包块,诊断:早期诊断，早期治疗,病史 症状 体征,特殊检查：妊娠检查超声后穹隆穿刺术腹腔镜内膜病检,A.妊娠实验：早期诊断的重要方法妊娠试验阳性结合腹痛、阴道流血，高 度怀疑异位妊娠HCG 阴性不能排除异位妊娠定量测定-HCG，评价保守治疗的效果,B.超声诊断:,阴道B超较腹部B超准确声像特点:宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，有时可探及胚芽及原始心管搏动。-HCG测定与B超结合可提高诊断水平,C.后穹隆穿刺:,证实腹腔内出血的简单方法
6、抽出不凝血（放置10min左右）穿刺阴性不能否定异位妊娠,D.腹腔镜:,诊断的金标准 现多用于治疗适用：异位妊娠未破裂或流产早期 急腹症鉴别禁忌症：大量腹腔内出血、伴有休克,E.子宫内膜病检:,目前很少用排除合并宫内妊娠鉴别宫内孕流产见蜕膜未见绒毛有助诊断,鉴别诊断:,流产（abortion）急性阑尾炎（acute appendicitis）急性输卵炎（salpingitis）黄体破裂（ruptured corpus luteum）卵巢囊肿蒂扭转（torsion of ovarian tumor）,异位妊娠鉴别诊断,异位妊娠鉴别诊断,治 疗:,手术治疗药物治疗期待疗法,1.手术治疗,根治性手术
7、、保守性手术、腹腔镜手术适应症：生命体征不稳定或有内出血征象者 诊断不明确者 异位妊娠有进展者随诊不可靠者期待疗法或药物治疗禁忌证者,A.根治性手术：内出血并休克的急症患者 积极纠正休克 迅速止血间质部妊娠应尽早手术,B.保守性手术有生育要求者 异位妊娠在流产或破裂前 方式：挤压、切开取出、节段切除,C.腹腔镜手术:直视下吸出或切开取出孕囊，局部注入MTX,2.药物治疗:,A.化学药物治疗：适用于：早期输卵管妊娠 要求保留生育力患者严格掌握指征：无药物治疗禁忌 输卵管妊娠未破裂或流产 包块4cm 血-HCG 2000U/L 无明显内出血,A.化学药物治疗：,药物：MTX，剂量，疗程严密监测：血-HCG、B超等治疗失败者，尽早手术B.中药治疗,3.期待疗法：,少数输卵管妊娠可能自然流产，或被吸收，症状轻而无须手术或药物治疗。严格掌握适应症：a.疼痛轻微，出血少 b.随诊可靠 c.无输卵管妊娠破裂的证据 d.-HCG1000U/L e.输卵管妊娠包块3cm f.无腹腔内出血 注意病情变化B超、血-HCG监测,
