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1、,双腔起搏器植入技术的 关键与思考,南京医科大学第一附属医院,江 苏 省 人 民 医 院,廖铭扬,起搏系统的进展,起搏系统由脉冲发生器（起搏器）和 电极导线组成。,起搏器的发展经历了由体外佩带至植入 体内；定频起搏器、可程控起搏器、频 率适应起搏器、双腔起搏器、自动夺获 起搏器、三腔双室同步起搏、ICD、IAD,电极导线的发展也经历了由心外膜电极、心肌电极、心内膜电极；单极、双极、多极；含激素电极、主动定位电极、被动定位电极,起搏手术的术前思考,如何准备好一次起搏手术，我认为 术前应该把它当作是一次战役，术前要 做到知已知彼，百战不殆，而且起搏 手术又是一种特殊的技艺，既是技术，又是艺术，医者
2、应持有剑胆 琴心，坚韧地，忘我地、细致的救治病 人于危难之中。术前周全的思考有助于手术操作的平稳、有序；术中严谨规范操作才可能确保手术 顺利、成功；术后定期随诊也不能忽视。,术前思考,认真严谨掌握适应证：病史（适合否？合并症？）；症状与药物（黑矇）ECG、Holter 二维彩超、胸片 起搏模式、型号、电极类型及接插件（首次、更换、升级）,术前思考,手术策略：,病情危重曾有晕厥或长R-R5秒，应先 作临时起搏，以免术中发生险情或意外；起搏器更换、升级的病人有无依赖起搏,未能从以往病史及随访资料获悉者，可 试作程控：50/40/30ppm，若仍依赖起搏，则应先作保护性临时起搏；,术前思考,合并复杂
3、病情：1.先心或其他心脏手术后、心房和/或心室 应选用螺旋电极；2.右房42m最好也用螺旋电极；3.梗阻型肥厚性心肌病或 LBBB患者，也应 选用螺旋电极，而且最好定位于右室流出 道口或高位室间隔；,手术策略：,术前思考,特殊情况：1.左利手或右利手起搏器应植入在的对侧；2.永存左上腔静脉依个体情况随机应变；3.三尖瓣换瓣术后或AVB+LBBB可采用 右房与左室起搏。4.双侧乳房切除术后或女性考虑美容因素、囊袋溃破感染可将起搏器移至肩后。,手术策略：,电极导线的插入径路,头静脉切开（约1/5能插入两根 导线），或头静脉+锁骨下静脉穿刺；穿刺锁骨下静脉外侧段（腋静脉）；穿刺锁骨下静脉内侧段；颈内
4、静脉穿刺、颈外静脉切开 较少用。,首选头静脉切开,首选头静脉的优点：并发症少：避免气胸、血胸误伤锁骨下动脉 为自己或第二次手术者留下另一次手术 径路。为患者节约费用。,首选头静脉切开,术前观察肱静脉与肘前静脉可预测头静脉粗细。在体表胸大肌与三角肌之间可摸到一条肌间沟，在此沟的内侧段作一个 4-5cm 弧形切口，弧的最高奌至胸锁关节的连线应与胸骨中线成90（为头静脉插入失败时好在切口内刺）。,头静脉,锁骨下静脉,弧形切口,首选头静脉切开,头静脉通常在胸大肌与三角肌之间的脂肪沟内，此处两者肌纤维走向明显不同，钝性分离脂肪沟即可显露出头静脉。,头静脉,三角肌,胸大肌,弧形切口,头静脉切开,在插入电极
5、进程中，由于头静脉和锁骨下静脉 交汇处有一定夹角，少数患者电极在此受阻，此时 可试推或拉术侧上臂，使肩锁关节受牵扯，改变两 静脉的夹角，往往能使电极通过（约30-40%能插入 一根、20-30%能插入二根电极）。,锁骨下静脉,弧形切口,头静脉,推,拉,锁骨下静脉穿刺,注射器吸1-2cc盐水排出气泡负压进针；左肺尖比右肺尖高，左侧穿刺要小心；多数患者锁骨下静脉正好通过锁骨与第一肋的交叉间隙（画处），可在此穿刺成功；锁骨下动脉在静脉的后上方，注意穿刺进针方向别太深太高。,颈内静脉,锁骨下静脉,锁骨,第一肋,锁骨下动脉,肺尖,锁骨下静脉穿刺,锁骨下静脉穿刺，在切口内穿刺 比体表穿刺要安全（进针角度可
6、小、不易误伤锁骨下动脉），X线透视下 比不透视穿刺更安全（可朝向锁骨 与第一肋交叉处穿刺，特别是已有 一根电导线插入时）。A.胸廓与锁骨形态正常者，选取锁骨 中点下方约1cm为穿刺点（针尖刺 入血管点，下同）；B.桶状胸前后径增大者，穿刺点应偏 向锁骨中线内侧1cm；C.扁平胸锁骨向前弓形突出者，穿刺 点应选在锁骨中线外侧约23cm。,颈内静脉穿刺,右颈内V.进入易到达右心室（右胸切口），但我们多采用 左胸切口；颈内V.穿刺以中位法较安全，且易操作：从锁骨与胸锁乳 突肌两肌支围成的三角形顶奌进针，沿胸族乳肌的锁骨支 边朝三角形底边中点穿刺1-3cm，不能过深 颈内V.穿刺近年耒多被从锁骨上窝穿
7、刺锁骨下静脉内侧 段所替代，因为更好操作，多用于单腔换双腔且锁骨下V.外侧段栓塞时（或用于肩后植入起搏器时）。,颈内静脉穿刺(特例),从17-42岁，前25年中作了9次手术，从体外佩带体内植入，心外膜电极心内膜电极 这是7年前手术时留下的,上腔V.入口闭塞,超长针穿刺,成功，导丝进入,造影再次确认,导管电极的定位,心房电极定位要点：心房腔内电图应为正负 双向A波，且P-R段上抬；正侧位透视观察，应尽 可能避免和心室电极缠 绕；电极定位于右心耳 时，应呈“J”形，旋转或 提拉电极 头位置固定；在透视下观察患者深呼 吸或咳嗽时心房导线的 张力。,心房电极定位与测试要点,电极影像形态位置良好，P波
8、1.2-1.5mv 斜率0.25v/s 阈值0.6-.2v 阻抗1500；起搏电压调至1v，观察 深呼吸或咳嗽时的起搏 状况和电极导管形态；起搏电压调至v，观察有无迷走神经激惹。,心室电极定位与测试要点,电极头端通常定位于膈影下，远端指向心尖；心室腔内电图呈“rS”型，ST段抬高；测试参数：起搏阈值.v，P波振5mv，阻抗1500，斜率v/s；10v起搏时无膈肌刺激。,特殊情况：,永存左上腔静脉依个体情况随机应变；,SSS征可试行AAI起搏，文氏点130ppm、深呼吸、咳嗽、改变体位均对起搏与感知功能无影响则可。确需心室起搏者，可让电极在右房侧壁顶成后进入心室,三尖瓣换瓣术后,1995年初在外
9、院作VVI起搏后囊袋感染，此后反复多次手术，2001年8月因反复发热入院，发现第一次的电极导线残断端掉进三尖瓣口损伤了瓣膜，并附着有菌团性赘生物这是右房（螺旋）左室（改制单极）术后的留影,特殊情况,特殊情况 三尖瓣换瓣术后,2001年11月6日临时起搏、开胸清除赘生物、取出三根电极、换瓣、治疗菌血症和心衰。2002年2月1日植入右房左室(心中静脉)双腔起搏器：右房阈值1.2 v 左室阈值1.5 v 至今已六年，右房和左室的起搏电压均稳定在2.5v。,2001年8月23日 入院后ECG:2002年植入DDD:2007年12月10日 起搏器功能检测:右房阈值1.2v 左室阈值1.5v 双腔起搏与感
10、知 功能正常。电池内阻:810 预期尚可使用:3.5-6.5 year,特殊情况 三尖瓣换瓣术后,特殊情况 心衰伴AVB+LBBB,2005年4月沈因经済困难只能安置双腔起搏器，经与家属反复商定：决定安置右房左室起搏器。,特殊情况 心衰伴AVB+LBBB,AV=350ms PV=325ms,AV=275msPV=250ms,AV=300msPV=275ms,AV=225msPV=200ms,特殊情况,双侧乳房切除,女性考虑美容因素,囊袋溃破感染,双侧乳房切除患者(25年前),囊袋溃破感染,女性考虑美容因素,结束语 心脏起搏系统的迅速更新换代，促使 心脏起搏专业领域极需充实更多的年轻的 医师、工程师、专家、教授。,以上发言只想起到“抛砖引玉”的作用，期望“青出于蓝胜于蓝”，必有“青出于蓝 胜于蓝”。,
