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1、经皮肾境碎石取石术的护理查房,查房目的,一、了解经皮肾镜有关知识，肾结石发生飞病因、临床表现、发生部位等）二、熟悉PCNL的适应症三、掌握PCNL术后观察要点 四、掌握PCNL术后护理问题及护理措施五、熟悉PCNL健康教育知识六、掌握PCNL并发症的原因及处理,经皮肾镜碎石取石术介绍,经皮肾镜碎石取石术（PCNL）是治疗肾、肾盂及输尿管上段结石的最佳治疗方法。上世纪80年代开始在欧美国家开展。1992年国内开始出现,2006年我院开始开展此项技术。PCNL是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已切底改变了传统开放手术的
2、外科治疗方式。通过经皮肾镜术、尿管镜技术及体外冲击波碎石等综合处理方法，可以使90%以上肾结石免除开放手术。,优点和缺点,优点:损伤小、切口小，出血少，手术效果肯定，术后并发症少，恢复快；能直视下发现结石并碎石取出；可一次性将结石击碎，当时全部取出；操作可以随时停止，分期进行。可与ESWL配合治疗结石。缺点：器械昂贵，技术精细，经验要求高，手术时间长，改开放可能。,开放性手术切口与经皮肾镜手术切口比较,传统开放性手术的手术切口 经皮肾镜术后只有极小的伤口,肾结石概述,肾结石:是指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。多数位于肾盂、肾盏内，肾实质少见。肾是泌尿系形成结石的主要部位，其他任何
3、部位的结石都可发源于肾脏，而且肾结石比其他任何部位的结石更易损伤肾脏，因此早期诊断和治疗非常重要。,术中取出结石的形状,发病原因,肾结石的形成机制未完全清楚，肾结石的人群分布与以下方面有关。性别、年龄职业地理环境和气候饮食成分和结构水分摄入、以及遗传性、代谢性疾病等有关。,性别和年龄：男：女为3：1；25岁-40岁之间。职业：如高温作业的人、飞行员、海员、办公室工作人员等。地理环境和气候：山区、沙漠和热带地域等患病率高，主要与饮食习惯、温度、湿度等有关。饮食与营养：营养状况好，动物蛋白摄入过多时，容易形成。肾结石（主要成分草酸钙、磷酸钙）；营养状况差，动物蛋白摄入过少时，尿酸成分增多，膀胱结石
4、增多。,水分摄入：任何破坏水摄入量与损失量平衡的因素如出汗过多等，容易形成结石 疾病：如：先天性畸形（多囊肾、马蹄肾、UPJO等）肾结石以草酸钙结石最常见，磷酸盐、尿酸盐、碳酸盐次之。,临床表现,临床表现,无症状：不少患者在体检时偶然发现结石，没有任何症状。当继发急性肾盂肾炎或肾积脓时，可有发热、畏寒、寒颤等全身症状。双侧上尿路结石或肾结石完全梗阻时，可导致无尿。,PCNL适应症,各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证。下列几种要首选经皮肾镜:（1）大于2.5cm肾结石，尤其是铸型结石；（2）复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等;（3）胱氨酸结石、ESWL无
5、效的一种草酸钙结石。（4）输尿管上段或连接部狭窄。（5）取肾孟、输尿管上段的异物。,PCNL禁忌症,不能控制的凝血功能障碍。服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药2-4周以上，复查凝血功能正常才可以进行手术。严重心、肺功能不全、无法承受手术者。重度糖尿病和高血压未纠正者。结石合并同侧肿瘤急性感染或有肾结核者不宜行PCNL严重慢性肝、肾功能不全者，应注意出血倾向未控制好的尿路感染。,护理查房,病例汇报：一般资料,患者，张银国，男，61岁，以“发现左肾结石10余年，左侧腰腹部疼痛20余天”为主诉，于2013-05-04 平诊入院。测T:36 P:80次分 R:20 次分 BP：170 90mmH
6、g，左侧腰腹部间断性疼痛，伴间断肉眼血尿，无恶心、呕吐，查体：左肾叩击痛阳性，外院彩超示：左肾多发结石。既往有乙肝、高血压病史，阑尾炎手术史，头孢过敏史。本院全腹CT示：左肾中下部结石，胆囊结石；腹平片示：左肾投影区高密度影，考虑左肾结石。心脏彩超：二尖瓣少量反流，左室舒张功能降低，其余常规检查未见明显异常。诊断为：左肾多发结石。管床医生：朱要辉。责任护士：董战鹰,术前检查,常规准备与开放手术大致相同血、尿 常规、肝功、生化心脏彩超心电图胸片、CT等检查,专科检查,1、腹部平片，静脉尿路造影（IVU)，了解肾脏结构形态和结石的关系，确定经皮肾穿刺肾盏的途径，以利穿刺点和经皮肾通道的设计和选择。
7、2、控制尿路感染：若尿培养有细菌存在，选择敏感抗生素治疗。即使尿培养阴性，术前也应预防使用抗生素。,术前准备,手术前一天和术晨的护理:根据手术需要，进行术区备皮，清洁、洗澡、更衣.术前备悬浮红细胞4u,新鲜冰冻血浆400ml.术前12小时禁饮禁食，术前晚给通便灌肠，对入睡困难者，可根据情况适当给镇静安眠药，以保证病人的睡眠病房的准备，铺好麻醉床，因病人术后需绝对卧床休息7-10天，故病床应柔软舒适，可加用海棉垫，多功能心电监护仪等。,治疗措施,完善有关术前检查后，于5月08日 在全麻下行左肾穿刺造瘘术（一期手术），由于术中见肾内有活动性出血，视野不清，为防止大出血，不行一期碎石，放置肾造瘘管及
8、尿管，结束手术。3天后拔出尿管。,治疗措施,肾穿刺造瘘术后7天，于05月15日 再次在全麻下行左肾结石经皮肾镜碎石取石术，手术顺利，术中出血约200ml历经3小时，于12：35返回病房，术后：一级护理，禁食水，测生命体征正常，持续心电监护，窦性心律，率齐，持续双鼻管吸氧3升分，留置左肾造瘘管暂夹闭，留置尿管在位通畅，引出淡红色尿液，抗感染、止血、抑酸、对症治疗。嘱患者卧床休息7-10天。,治疗措施,主要药物：生理盐水100ml+左氧氟沙星0.3 ivgtt Q12H（继续使用）蛇毒血凝酶针2ml iv bid（术后2日停用）；生理盐水100ml+兰索拉唑30mg ivgtt Q12H；转化糖电解质200ml ivgtt qd；复方氨基酸200 ivgtt qd（术后3日停用）。,治疗措施,术后2天开放左肾造瘘管，24小时引出暗红色血性液约20ml，留置尿管引出淡红色尿液。术后5天（5月20日）复查腹平片示：符合左侧肾盂、输尿管及膀胱内引流管植入术后，双J管位置正常，未见残余结石；结合病史，符合胆囊结石。手术后6天（5月21日）拔出左肾造瘘管后，患者未出现发热及腰部胀痛不适。5月22日拔出留置尿管，能自主排尿，目前继续抗感染治疗。,
