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1、颅内压增高处理指南,颅内压增高的处理阈值维持脑灌注压治疗目标颅内压增高的治疗措施颅内压增高的处理流程卒中患者ICH处理几个问题,ICP引起脑损害和死亡的机制,由于脑CPP和血流量降低引起全脑缺血和缺氧。脑组织压迫和扭曲，脑疝。,颅内压增高的处理阈值？,20mmHg?20cmH2O?,国 内,正常值:80-180mmH2O(0.7841.76Kpa)(6-13.5mmHg)颅内压增高:=20mmH2O(1.96Kpa;14.7mmHg),国外,正常值:5-20cm H2O;3-15mmHg 1mmHg=1.36cmH2O颅内压增高的治疗阈值:=20mmHg,GUIDELINES FOR THE
2、MANAGEMENT OF SEVERE TRAUMATIC By Brain Trauma Foundation(USA)in 2000,儿童,没有前瞻性的随机双盲试验比较ICP的治疗阈值。Marmarou 1991:1030例严重脑外伤病人，监测ICP，ICP从0-80mmHg，每5mmHg分组，观察6个月预后。结果：回归分析显示ICP=20mmHg预后最好。,Saul and Ducker:将ICP 处理阈值从25mmHg降至15mmHg，结果死亡率从46%降至28%。但两组病例治疗条件不同。,但ICP20mmHg，也能导致脑疝。Marshall曾报道ICP低至18mmHg也能导致脑疝。
3、除考虑ICP外，必须经常行临床检查和CT检查。,小结,目前还不存在绝对的ICP阈值；在目前条件下ICP20-25mmHg需 要开始治疗；除考虑ICP值外，要结果临床和影 像结果综合判断，脑疝风险大者可考虑治疗。,需解决关键问题,更合适的ICP阈值及与CPP之间的关系。估计脑疝压力的方法（herniation pressure）?如何不通过MAP和ICP计算CPP。,维持足够的CPP,Maintenance of cerebral perfusion pressure(CPP),the difference between mean arterial pressure and ICP,at or
4、 above 70 mm Hg is a constant goal.Bruce A.McKinley,1999CPP低，脑缺氧，加重颅高压及脑组织损害。,136脑外伤患者：总死亡率54%，回顾性研究。CPP80mmHg以上，死亡率35-40%;低于80mmHg以下，每降低10mmHg，死亡率增加20%;CPP低于60mmHg时死亡率为95%。McGraw CP(1989),70-120mmHg,CPP维持在70mmHg以上（5篇文献）；脑外伤患者：GCS 3-7，前瞻性研究死亡率为21%(5-35%):41%（TCDB）恢复良好率 54%：37%（TCDB）,70-120mmHg,Rosne
5、r MJ 1995：前瞻性，非随机双盲试验：158例，GCS113mmHg外。,70-120mmHg,Kiening KL，1997 前瞻性研究 监测脑组织氧分压 发现当CPP从32mmHg升至67mmHg时，tiPO2提高了62%，但CPP超过68mmHg时tiPO2不再上升。根据其他生理参数得出CPP60mmHg时足以推持脑组织供氧。,70-120mmHg,66例脑外伤患者前瞻性研究（Cruz G,1995）：当CPP在60-130mmHg时CPP与CBF；CPP与AVdO2；CPP与CMRO2没有明显关系。CPP大于120mmHg将引起颅高压和脑水肿。,70-120mmHg,Robert
6、son et al,1999:随机对照前瞻性研究，189名成人脑外伤患者GCS50mmHg（72mmHg）CPP控制组：CPP 70mmHg(76mmHg)结果：3，6月预后无差异,60mmHg,大量研究表明：BP升高30mmHg,很少引起ICP的升高，不论脑血管的自动调节功能有无损害。,Contant et al 对以上资料进行分析，使用升压药组致ARDS的风险是未使用组的3倍。CPP控制组ARDS的分险是ICP组的5倍。分析：主要原因是使用肾上腺素和多巴胺，引起交感神经兴奋有关。,60mmHg,患ARDS者发展成为难治性颅高压的风险提高2.5倍；成为植物人的风险提高3倍。,60mmHg,J
7、uul et al:2000;前瞻性随机对照研究427例脑外伤，观察NMDA拮抗剂的疗效，ICP和CPP。结果：CPP=60mmHg,预后无显著差异,60mmHg,小 结,大量资料表明：CPP应该维持在60mmHg以上，CPP低于60mmHg可引起脑组织氧分压下降，死亡率和致残率增高。没有研究表明CPP60mmHg可以引起ICP，增加死亡率和致残率。但有研究表明CPP70mmHg有致ARDS的风险。,需解决的关键问题,需要进一步研究CPP或ICP控制处理的差异，是否CPP控制组更有效。最优的CPP控制范围。,ICH治疗目标,使颅内压降至20mmHg以下；脑灌注压(cerebral perfus
8、ion pressure,CPP)控制在70-120mmHg的范围内（60mmHg以上）预防脑疝。,颅高压的处理措施,一般处理-抬高头位,头位抬高:15-30度，抬高头位可以降低脑静脉压力和脑血流量，因而可以稳定的降低颅内压。但抬高头位有降低CPP的危险。15度：MAP7.3mmHg,CPP7mmHg；ICP1.0mmHg;30度：MAP14mmHg,CPP12mmHg ICP1.6mmHg部分学者认为在CPP70mmHg的情况下是安全的。应避免头颈部位置过于扭曲以免影响静脉回流。,一般处理-液体的管理,液体的管理：过去主张限制液体量，以避免增加脑组织的水份。目前发现低血容量可以导致CPP的下
9、降，因而导致脑组织的缺血缺氧。另外，没有证据显示限制液体可以改善脑水肿，因此应尽可能避免低血容量。避免静脉和肠道的低渗溶液，如0.45%的盐水、5%葡萄糖或自由水。只可以使用等渗溶液没有证据证明胶体有助于维持脑的CPP。应及时纠正血清的低渗状态（渗透压小于280mOsm/Kg），轻微的高渗状态（渗透压300-315 mOsm/Kg）有利于减轻脑水肿。,一般处理-体温的管理,体温的管理：应积极处理发热，发热可以增加血流量，而升高ICP，在动物实验中表明可以加重脑组织的缺血缺氧损害。持续性高热的患者应使用扑热息痛和低温毯。也可以使用消炎痛，消炎痛可能具有直接的降颅内作用。,预防癫痫：癫痫可以引起脑
10、血流量的增加，在脑血管自动调节功能降低的情况下脑血容量的增加可以引起颅压增高，因此主张积极预防癫痫。类固醇激素：不主张常规使用类固醇激素，类固醇激素对肿瘤和脓肿引起的血管源性脑水肿有效，但对细胞毒性脑水肿、脑梗塞引起的占位、脑出血和脑外伤无效。由于副作用大，临床研究显示并不比高渗性药物更为有效，中风患者应避免使用皮质类固醇激素（I级证据，A级推荐）,一般处理-镇静,镇静是控制ICP的关键因素，经常被忽视。患者由各种原因引起的紧张、挣扎等，可以通过升高胸内压、颈静脉压使颅内压升高。交感神经兴奋引起的高血压和心动过速亦可以引起颅高压，除外焦虑和恐惧也可以引起脑代谢率升高和血流速度增快。在进行其他治
11、疗之前，激惹的患者应首先进行镇静治疗使患者安静下来。部分肠道外的镇静剂可以引起呼吸暂停和低血压，因此必须进行气管插管和监测血压。异丙酚是一种理想的用药，它半衰期短，具有抗癫痫和清除自由基的作用。,一般处理-肌松剂,结合适当的镇静剂，能够预防与咳嗽、用力、吸痰和上呼吸机有关的胸腔内压和静脉压力增高引起的ICP升高(III级证据，C级推荐)。非极性剂，如维库溴胺（0.05mg/h），具有轻微的组织胺释放和神经节阻滞作用，在这种状态下优先使用（III级证据，C级推荐）。ICP显著升高的患者，在吸痰前应使用肌松剂,利多卡因是一种可以选择的药物。极性神经肌肉阻滞剂因可以升高颅内压和降低脑灌注压应避免使用
12、。,一般处理-血压的管理,镇静后如果MAP和ICP仍然较高，降低血压可以降低ICP。这在脑的自动调节功能紊乱时尤其有效。如果CPP120mmHg，ICP20mmHg，应该使用短效的降血压药物，使CPP接近100mmHg左右。当CPP20mmHg时，合理的策略是利用升压药物提高MAP，如多巴胺。通过提高MAP，由缺氧引起的脑血管扩张可以得到控制，脑血管收缩后引起脑组织容量和ICP的降低。,渗透性利尿,甘露醇的用量：0.25-0.5-1.0/kg/,4-6次/日。即时作用：扩张血容量，降低血粘度，改善脑灌注和脑供氧；15-30分钟产生渗透透压递度，脱水。不预防性使用。渗透压：310-320mosm
13、/L血钠148-150mmol/L。,过度换气,低二氧化碳血症引起脑血管收缩，几乎可以立即引起脑血流量的下降，但其ICP降低的高峰是在二氧化碳分压改变30分钟后。将潮气量提高到12-14ml/Kg，使二氧化碳分压降低至30-35mmHg，大部分患者ICP能降低25-30%(III级证据，C级推荐)。过度换气不能降低ICP是预后不良的表现。,过度换气,当CSF的PH值达到平衡时，过度换气的降颅压作用ICP停止（24-48h)。如果恢复正常通气量过快，可以出现反跳。当过度换气不再需要时，应该在24-48小时将血清二氧化碳分压降至正常。,巴比妥昏迷,如果按以上方法不能控制ICP，可以采取巴比妥昏迷。
14、高剂量的巴比妥治疗应该被作为一种选择，而不是标准治疗方法的一部分。巴比妥可以诱导脑血流量和脑代谢的降低，在高剂量时可以降低脑容量和ICP。但大剂量的巴比妥盐（10mg/Kg/d）的副作用包括低血压和并发感染。,巴比妥昏迷,临床试验表明，戊巴比妥静注，负载量为5-20mg/Kg，维持量为1-4mg/Kg，使戊巴比妥的血药浓度60mg/dl，脑电图呈爆发性抑制，能够有效的降低其他治疗无效的颅高压。有研究表明，经颅内占位病变切除、脑脊液引流、抬高头位、过度换气和甘露醇治疗，ICP仍不能控制的患者，使用戊巴比妥治疗控制ICP有效的机会是其他治疗的两倍。,低温治疗,低温降低脑的代谢，因而降低脑血流量、脑
15、容量，从而降低ICP。将体温控制在32-34度可以降低ICP和提高CPP，改善患者的预后，ICP可以平均降低10.4mmHg左右。在已做的研究中多通过使用低温毯来降温，也有使用冰水洗胃来降低脑的温度，整个躯体的降低效果优于单纯的头部降温，但在低温治疗时要注意心律失常。,颅内压增高的处理流程,1993年 Bruce A.McKinley University of Texas-Houston Medical School 开始多中心研究。93年 HV被剔除，94年重新加入，并确定PCO2为30mmHg，CPP确定为70mmHg。,目标：ICP=70mmHgICP，CPP数小时监测一次。,第一步：
16、决定是否需要外科处理：开颅，脑组织切除，脑室外引流。第二步：镇静第三步：血压处理第四步：渗透性利尿第五步：过度换气第六步：巴比妥昏迷第七步：低温治疗L.J.Dennis,S.A.Mayer 2001Neurological Intensive Care Unit,Columbia-Presbyterian Medical Center,New York,NY.,start,CPP70mmHg?,优化血液动力学使MAP90mmHg,ICP20mmHg?,监测ICP和MAP,CSF引流 20ml/h,终止 ICPmonitoring,终止CSF引流,镇静,肌松至TOF=1,终止肌松剂,渗透性治疗，
17、渗透压=315mOSm/Kg,过度换气至PCO2=30mmHg,巴比妥昏迷血药浓度60mg/ml,终止镇静,终止过度换气,终止巴比妥昏迷,终止渗透性治疗,Yes,No,No,Yes,Step1,Step2,Step3,Step4,Step5,Step6,Step12,Step13,Step9,Step10,Step11,Step8,Step7,Bruce A.McKinley,1999,6小时递加,结果：ICP25mmHg,持续时间为1523h;对照组：36 28h。ICP 20mmHg,持续时间平均为2.3d；对照组：4.7d。需要干预的措施较对照组明显减少,卒中患者ICH处理,卒中患者的I
18、CH处理指南,不推荐所有的急性脑血管病患者均进行渗透疗法，腔隙性脑梗死、没有ICP增高的小面积脑梗死和小量脑出血不推荐采用渗透疗法。不推荐将皮质类固醇激素应用于卒中后脑水肿和ICP增高的治疗。继发于ICP增高引起的病情恶化包括脑疝形成者推荐采用渗透疗法和过度换气。,（脑血管病防治办公室）,卒中患者的ICH处理指南,继发性脑积水引起的ICP增高推荐行脑室引流术。大面积的有脑干受压症状或体征的小脑梗死或出血（直径3cm）推荐行开颅减压和切除术。伴有ICP增高的大面积半球梗死不推荐常规行开颅减压和切除术，虽然可以挽救生命，但存活者会遗留严重的神经功能缺损。,（脑血管病防治办公室）,卒中患者的ICH处
19、理指南,脑出血颅内压增高，药物控制不侍，病情恶化，需请外科会诊；巨大半球脑梗死，使用开颅减压或/和颞叶切除，控制颅压，预防脑疝（III-）脑室引流和枕骨下部分颅骨切除术，对大面积小脑梗死引起的脑积水和脑干受压明显有效（III-）,（王拥军）,几个问题,甘露醇的使用问题,国内被严重滥用；使用方法 国内：0.5-1.0克/Kg，2-6次/日 国外：0.25-0.5-1.0克/Kg,4-6次/日 作用时间：4-6小时 减少次数？减少用量？使用时间：不超过5天？,甘露醇的使用问题,渗透压监测 310-320 mOsm/Kg 计算：2（K+Na）+Glu+Bun 血糖高或Bun高者，尤其是Bun(无效渗
20、透压，该不该计算？),甘露醇的使用问题,保持正常血容量？还是轻度脱水状态？保持正常血容量。脱水状态：低血压引起CPP下降；易造成多器官衰竭 低血容量对脑水肿几乎没有作用。,甘露醇的使用问题,在血脑屏障破坏时，高渗透性治疗可能具有付作用，可以考虑使用高分子量胶体分子（但实际中未发现明显作用）。,预防性治疗？,不主张预防,脑梗塞的脱水,若血管完全闭塞：药物不能进入缺血灶，脱水治疗有无效？血脑屏障破坏，渗透压倒置？甘油，甘油果糖？可以降低大面积脑梗塞的死亡率（II级证据）。甘油透过血脑屏障时可以被脑组织代谢，因而无明显反跳作用。但作用温和，可致溶血，升高血糖。除大面积脑梗塞或有脑疝风险，慎用！,无监护情况下如何判断颅高压,两种情况:意识障碍;无意识障碍意识障碍:幕上;小脑-提示有中线移位,对侧大脑半球功能障碍或脑干受压；GCS9(60%有颅高压).应行降颅压治疗无意识障碍:有颅高压的临床表现;有脑疝的临床表现。影像学检查提示：中线移位；脑疝；大面积的小脑出血或梗塞；阻塞性脑积水。,无监护情况下如何判断颅高压,疑有颅内压增高，但不能确定者可以脱水试验治疗，有效者可进行降颅压治疗。脱水试验治疗：20甘露醇250毫升快速静脉滴注或速尿40毫克静脉推注，若头痛，呕吐等颅高压症状减轻，则颅内压增高的可能性较大。,无监护情况下如何治疗？,一般治疗渗透性治疗过度换气？,谢谢大家！,
