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1、,管道的安全管理,“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。”,著名医学家-张孝骞,资料,每年有1亿多人出于不同医疗理由，需要手术治疗。在发达国家，与手术安全有关的问题占本可避免的伤残、死亡事故的一半。专家透露，在中国与护理有关的医疗不良安全事件中，有68%是可以预防的，20.7%是不可预防的，另有11.3%至今仍难以给出准确的判断。,病人不安全事件分析,护理相关安全不良事件类型,刘义兰，李芬，黄行芝.等.病人护理安全事件自愿报告探索与事件分析J.中国护理管理，2009，9（15）：,案例一,2010年6月1日晨，一位年青护士为胸腹联合伤的病人更换引流瓶时，忘了带无菌用，遂夹住
2、胸腔引流管，返回治疗室去取。这时，正好一个腹部闭合性损伤的病人术后回病房需交接。.,案例二,实习同学更换尿袋，2小时、4小时无小便，患者腹胀、烦躁、血压升高？-尿袋与导尿管连接处，保护帽未取下,临床护理经常涉及到的导管包括中央静脉导管、外周静脉导管、鼻饲管、胃肠营养管、腹膜透析导管、气管插管、以及各种外科引流导管等。,问题远非如此简单,患者安全吗？,不确定性、复杂性、相互依赖性、专业性和高风险性,1999年美国医学研究所发表了著名的报告“To err is human：Building a safer health system”，引起公众震惊 报告指出，美国每年约有98000人死于可以预防的
3、医疗差错,远远超过了工伤、交通事故、乳腺癌和艾滋病的死亡人数,有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰 特鲁多（E.L.Trudean，美国医生）,1.提高医务人员对患者识别的准确性，严格执行三查七对制度2.提高病房与门诊用药的安全性3.建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱4.建立临床实验室“危急值”报告制5.严格防止手术患者、部位及术式错误的发生6.严格遵循手部卫生与手术后废弃物管理规范7.防范与减少患者跌倒、压疮事件的发生8.鼓励主动报告医疗不良事件,2007 年度患者安全目标,2008 年度患者安全目标,严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性提高用
4、药安全建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱建立临床实验室“危急值”报告制度严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误严格执行手部卫生，符合医院感染控制的基本要求防范与减少患者跌倒事件发生防范与减少患者压疮发生鼓励主动报告医疗安全（不良）事件 鼓励患者参与医疗安全,2009年患者安全目标,一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准 确性二、提高用药安全三、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱四、严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误五、严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求六、建立临床实验室“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌
5、倒事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全,2010醫療品質及病人安全工作目標,目標一：提升用藥安全目標二：落實醫療機構感染控制目標三：提升手術安全目標四：預防病人跌倒及降低傷害程度目標五：鼓勵異常事件通報資料正確性目標六：提升醫療照顧人員間溝通的有效性目標七：鼓勵病人及其家屬參與病人安全工作目標八：提升管路安全目標九：消防安全,有的患者携带的各种管道繁多，它们分别具有不同功能，常作为治疗、观察病情的手段和判断预后的依据，管道护理工作在抢救危重病人及生命支持中具有重要作用和价值。因此，作为一名护士，必须要管理好这些管道，从真正意义上来提高护理服
6、务内涵。,引 言,管 道 类 型,高危导管胸管、T管、气管切开导管、气管插管、脑室引流管、动静脉插管、吻合口以下的胃管、胰管、腰大池引流管、透析管、尿道术后导尿管等 中危导管胃肠减压管、腹腔引流管、三腔二囊管、各造瘘管等。低危导管普通导尿管、吸氧管等,管 道 类 型,输入性管道 指通过管道把氧气、水分或药液补充到体内。如：静脉置管、鼻饲管、氧气管等。排出性管道 指通过专用性管道来引流出体内的气体和液体等，常作为治疗和判断预后的指标。如：胃肠减压管、导尿管、各类引流管等。监测性管道 指放置在体内的监护站，监测病情变化的管道。如：漂浮导管、有创动脉置管等。综合性管道,1.输入性管道是指通过管道把氧
7、气、水分或药液补充到体内。如：氧气管、鼻饲管、深静脉置管等。例如：失血性休克的病人，血容量明显不足，心、脑、肾等重要器官严重缺氧，通过管道可及时补充液体来扩充血容量和供给氧气，维持病人的生命。,常见管道,常见管道,2.排出性管道是指通过专用性管道来引流出体内的气体和液体等，常作 为治疗和判断预后的指标。如：胃肠减压管、保留导尿管、各类引流管等。例如：胃肠减压管可以吸出胃肠内的气体和液体，减轻病人的腹胀、腹痛等不适，有利于腹部伤口的愈合，同时观察胃液的量、性质和颜色，可为临床诊断和治疗提供依据。,常见管道,3.监测性管道是指放置在体内的监护站，监测病情变化的管道。如：上腔静脉导管、有创动脉置管等
8、。例如：上腔静脉导管不仅可快速补充液体，还可用来测量中心静脉压，观察右心前负荷，对指导补液滴速有重要的意义。,常见管道,4.综合性管道是指有输入性、排出性和监测性功能，在特定情况下发挥特定的功能。如：胃管即可以作为鼻饲管又可以作为胃肠减压管，同时监测吸出的胃液可以了解治疗效果。,常 见 问 题-1,某工作半年的护理人员，巡视病房发现：某危重病人，烦躁，双上肢约束，右颈静脉敷贴松动，导管滑脱1cm；准备更换敷贴，取物品过来，发现深静脉导管完全脱出。,存在问题？,我们该咋做？,固定手法欠佳，位置欠妥常见于放置管道时，未能注意到患者的体位，管道特殊性及接头衔接处处置不当，容易造成管道的扭曲、折叠或脱
9、落。,妥善固定，防止脱落重症病人多为昏迷、躁动病人，要严防管道脱出或误拔，尤为重要。各类管道都要留有足够长度，便于病人翻身、拍背和接受治疗，翻身前后均应该放置好管道。保持引流管管道通畅，随时注意观察，不要受压和扭曲，折转成角，以免影响引流。还要注意引流管的固定，避免移位、脱出。严密观察严密观察各管道是否扭曲、移位、堵塞、脱落、受压；管道衔接处有无分离，有无液体外渗；有无被血液污染。,处理对策-妥善固定,常 见 问 题-2,某医生为术后第1天病人伤口换药，腹腔引流管引出130ml淡血性液，盆腔引流管无液引出；拔出引流管接头，发现帽在接头没下，随即引出200ml淡血性液；晚夜班护理人员均交班无液引
10、出，术后接班记录为无液引出，护理人员为工作1年内。某护理人员在记录尿量时，发现一病人两小时无尿引出，立即通知医生病人病情变化,引流不畅：管道受压、扭曲，接头帽未取下，三通开关调整不对,保持通畅，合理放置根据各管道的走向，顺势放置，保证各管道不打折、不弯曲，不相互缠扰.应用引流管时，要注意引流瓶的位置不能高于病人插管口的平面。搬动病人时，应先夹住引流管；引流液超过瓶体一半时，即应倾倒，以防因液面这高所致的逆流污染。引流管或胃管被引流物堵塞时，可用注射器将堵塞物抽出，或使用温开水冲管。患者翻身、排便、下床时因体位改变，应注意保护各管道，防止滑脱、折断或污染。定时挤压,处理对策-保持通畅,常见问题-
11、3,某术后病人主诉心慌、胸闷，责任护师查看病人：心率125次分，血压9065mmhg，腹腔引流管引出100ml黄绿浑浊样液，伴异味；夜班记录为200ml淡黄色液某腹腔手术后病人，术后第1小时引出200ml，第2小时引出150ml，通知医师继观，第3小时100ml某食道癌术后，胸腔闭式引流量每小时超过200ml，颜色鲜红,观察不细，记录不全对于管道留置的时间、深度或引流量所做的估计欠准确，可造成观察的失误，甚至可影响患者治疗。,处理对策-严密监测,脑脊液约为150350ml/日色清亮；变浑浊，有絮状物则为感染伤口引流出鲜红色血性液，每小时大于100ml应怀疑活动性出血“T”管量“少多少”，色为金
12、黄色清亮或黄绿色。胸腔引流发现食物残渣考虑食管吻合口漏尤其量突然增多或减少，要引起高度重视，发现问题应及时处理并汇报医生。,常见问题-4,医嘱某病人开始鼻饲温水，责任护师告知实习中期的护生实施，等老师过来查看，发现温水正注入静脉管路 责任护师巡视病房发现：一瓶鼻饲液正输入静脉管路 责任护师告知实习中期的护生，把“牛奶”拿来给病人灌上，等老师过来查看，发现牛奶正注入静脉管路,标识不清各种管道放置无标识或标识不清、不全，位置不妥，均可影响管道的判断及观察。,处理对策-明确标识,明确标识，严防差错对各个管道明确标识，分别记录，不可混淆。特别指出盆腹腔引流应明确标识各引流管的引流部位，对呼吸机的进出气
13、管也做好标记；对多个静脉通路应用不同颜色的标记纸做好标识，分为普通补液通路、输血通路和特殊通路（静脉滴注升压药、扩血管药、镇静药等）。保持标识的清晰、完整、粘贴位置合理。,处理对策-标识醒目,常见问题-5,夜班，更换引流管。治疗室内准备好各种物品治疗车推至病房，逐一更换？,无菌观念不强，操作消毒不严格敷料污染或潮湿后未能及时更换，未及时清理分泌物或固定物污染未更换均有可能造成管道松脱，操作时的消毒不严格可能造成不必要的感染。,处理对策-增强无菌意识,加强无菌观念：严格无菌操作，在开放各管道时，注意无菌操作，严格消毒，避免不必要的人为感染。更换引流袋（或瓶）及敷料时，应严格无菌操作，引流袋或瓶内
14、保持无菌，每日更换1次无菌袋（或瓶），引流管远端接引流袋时，先消毒引流管口后再连接，以免引起逆行性感染。手卫生：洗手指征、洗手方法 证据 国内的研究证实，医务人员手上格兰阴性杆菌携带率高达20-30%国内研究显示，盛在皂盒中的肥皂带菌率100%，悬挂放置后带菌率为16.7%手套的不可见渗透问题 推荐意见 戴手套前和脱下手套后也需洗手（C）使用手套不能代替洗手（A）手上有可见体液、血液或可疑手被污染时，应立即用抗菌或非抗菌皂液和水进行洗手（A）,处理对策-增强无菌意识,输液接头用恰当的消毒剂擦拭各种接口的横切面及外围，保证无菌输液接头与导管 对输液接头进行消毒时强调要有一定的擦拭力量，这样才能将
15、附着于输液接头粗糙表面的微生物去除 确保输液接头与输液装置系统部分吻合，且紧密连接 如果输液接头内有血液残留、完整性受损或取下输液接头后，均应更换新的输液接头 无针接头的最佳间隔时间还不确定，建议至少每7d更换一次 如果使用的输液接头末端是螺旋口设计，与它配套的组件最好也是螺旋口设计,处理对策-增强无菌意识,敷料的使用：应使用无菌纱布或无菌透明、半透明的敷料持续地覆盖在输液工具上 当置管部位敷料变潮、松动、污染或必须查看置管部位时应该更换纱布敷料每48小时更换1次，若其完整性受到破坏应立即更换如纱布敷料与透明的半透膜敷料一起使用，应被视同于纱布敷料，每48小时更换1次更换血管内导管敷料时应戴清
16、洁或无菌手套,常见问题-6,某患者，胸部手术后，有一胸腔闭式引流管，夜班护士按常规更换水封瓶。其家属探视时发现，引流液体中有血性液，自行将血性液体倒掉，用清水刷洗水封瓶后装上.,后果,主动沟通意识欠缺医护患沟通不够，特别对于清醒患者或留置特殊管道病人，未能及时进行宣教及讲解，在管道护理中未能合理安排相关知识告知，容易发生不必要的误会。,处理对策,思想重视，认真交接从思想上重视各种管道的作用，它的护理质量直接影响到疾病的转归乃至患者的生命安全，因此要作好各管道的交接班。有效沟通医、护、患三方加强沟通及宣教，指导意识强，特别注重细节管理，达到共同治疗的目的。,疑难问题-非计划性拔管（UEX）,任何
17、意外发生的或被病人有意造成的拔管指未经医护人员同意患者将插管自行拔出其他原因（包括医护人员操作不当）造成的插管脱落，又称意外拔管UEX即指为患者治疗需要而留置在体内的各种导管无意被拔除。分自主拔管和事故拔管,非计划性拔管发生原因,国内气管插管的UEX发生率3.6%-15.5%原因分析：导管因素患者因素医护因素：气管插管43%发生在夜间，77%发生于护士不在床旁边,患者发生非计划性拔管的原因分析,管路评估能力不足,管路固定方法不当,镇静、约束不当,医疗护理操作疏忽，移动不当,护理观察不到位,未能满足患者舒适的需要,患者发生非计划性拔管,不配合,无法与医务人员有效沟通,昏迷、躁动、谵妄,麻醉未醒、
18、紧张害怕,患者方面,医护方面,患者方面,躁动、意识不清、谵妄 有人在2所教学医院进行了2年的回顾性对照研究，结果显示：发生的大多是躁动患者，与对照组在统计学上有显著性差异，P0.001。研究表明，发生非计划性拔管时46%的患者是合作的；61%是躁动不安的。因此谵妄是引起患者自行拔管的重要因素，昼轻夜重。,医护人员方面,插管方式：文献报道：经鼻气管插管与经口气管插管相比，患者更不易耐受经口插管，经鼻插管非计划性拔管的发生率明显降低。未持续使用镇静剂：多篇文献报道：未及时持续使用镇静剂的患者拔管率高。未采取适当有效的肢体约束：多篇文献报道：因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占非计划性拔管患者的1
19、6.890.32%。意外拔管的患者多为清醒或昏迷躁动患者。部分患者和家属对约束患者上肢有强烈反感，甚至擅自解除约束，而引起患者自行拔管。,医护人员方面,有研究认为约束可以造成患者压力和焦虑，是导致发生的风险因素，建议护理人员在使用约束之前要慎重评估患者情况。有研究表明，由于身体约束，使患者身心疲惫，产生气愤、易怒情绪，致使其行为失去理智，可能会增加重症患者的躁动使非计划性拔管事件上升。到底该怎样使用约束，有待进一步探讨,医护人员方面,医疗护理操作不当：如：翻身或更换体位，口腔护理，搬运患者过程中，护士在进行护理操作时未妥善固定好导管。气管插管缺乏有效固定：病人因出汗、口腔分泌物和呕吐物污染使胶
20、布失去粘性，无法起到固定作用护士知识、经验不足，巡视不及时：有研究发现，在116例非计划性拔管患者有76例发生在实习护士班上，与工作强度无关，而与年轻护士缺乏经验，在操作中对保护插管的滑脱未引起重视有关。多篇文献提出护士忽视睡眠状态患者所存在的意外拔管的危险，因而主动巡视不够。,医护人员方面,健康宣教不到位：ICU病人因病情较重，护士往往忽视对病人的健康教育，病人对全身各种管道的意义认识不足，常因不适自行拔管。机械通气模式不合理：机械通气模式不合理，造成患者过度烦躁，发生自行拔管。医生未及时拔管：国内的研究也提示撤机过程中发生非计划性拔管的患者大多可以更早拔管。,非计划性拔管的危害,如发现不及
21、时或处理不当，可能成为患者的致死原因，发生后，需要重新置管的患者病死率达25%。国外有研究显示：与计划性拔管相比，非计划性拔管发生后，插管重复率明显增高。发生后可延长患者机械通气时间，延长患者住重症监护室时间，相应治疗费用也增加。增加患者感染机会，从而使院内感染率有所增加,非计划性拔管的危害,upper airway trauma 上气道创伤hypotension or hypertension 血压低/高new arrhythmia 心律不齐Bradycardia、cardiac arrest,and death 心脏骤停/死亡Difficult laryngoscopy(inability
22、 to visualize the glottis)困难喉镜检查difficult intubation(inability to quickly intubate or 3 or moreattempts needed to reintubate),困难插管and emergency cricothyrotomy.急诊气管切开1.Jaber S,Chanques G,Altairac C.A prospective study of agitation in a medical-surgicalICU:incidence,risk factors,and outcomes.Chest.200
23、5;128(4):2749-2757.2.Mort TC.Unplanned tracheal extubation outside the operating room:a qualityimprovement audit of hemodynamic and tracheal airway complications associated withemergency tracheal reintubation.Anesth Analg.1998;86:1171-1176.,非计划性拔管的预防,导管置入体位、镇静、约束和宣教参考导管固定的规范与临床实践循证经验正确选择固定材料规范导管固定观察
24、与记录针对性方案制订合适的呼吸模式？尽早及时脱机？夜班护士足够？,降低非计划性拔管事件的措施,关注情感体验：一些调查研究揭示了UEX患者的感知和情感，照顾者和患者之间的情感期望值不能达成共识，照顾置管患者的健康专业人员也许没能意识到复杂的文化和个体因素影响了患者对ICU照护的感知。分析患者的感受，可以帮助医护人员提供最佳护理，减少不必要插管和UEX相关的并发症。有文献指出，ICU中91%的患者能通过点头、写字、体语等方式进行交流，护士可以使用辅助工具，如图片、画板和手势与患者交流情感，允许对方表达情感需求。,降低非计划性拔管事件的措施,加强技术培训和管理，提高防范能力：对ICU护士进行专科技术培训后，意外拔管发生率明显下降，尤其关注低年资护士培养。注重对置管患者的巡视，完善意外事故报告处理流程，分析讨论，提出改进措施。,降低非计划性拔管事件的措施,合理使用镇静、镇痛药物：达到理想镇痛、镇静水平。规范操作：约束、口腔护理、翻身、吸痰、移动等。,诚请批评指正！,
