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广东省城乡居民重特大疾病医疗救助金申请表市 县（市、区） 乡（镇、街道） 编号申请人姓名性别年龄出生时间 年 月 日户籍地址邮政编码家庭人口居住地址身份证号码单位及地址联系电话户主姓名家庭月总收入（元）是否低保对象是否低保证号码患重大疾病情况（包括申请人患重大疾病情况，医院诊断病种、治疗情况和建议）：签名： 年 月 日预计（实际支出）医疗费用（元）本年度第几次申请申请年月疾病种类申请救助金额（元）批准救助金额（元）结算资助金额（元）经办人资助金用途门诊特定项目 元住院 元代理人情况姓名性别年龄与申请人关系单位单位地址邮政编码联系电话 申请人（或代理人）签名： 年 月 日 居（村）民委员会证明意见 （盖章） 年 月 日 镇（乡、街道）审核意见 （盖章） 年 月 日 县（市、区）民政部门审批意见 （盖章） 年 月 日 注：此表一式二份，县、镇（街道）各一份存档。 民政厅广东省 印制 财政厅
