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1、文併共計人 大陸地區人民來臺從事個人旅遊申請書 年 月 日 一、最近2年內所拍攝、直4.5公分且橫3.5公分、脫帽、未戴有色眼鏡、五官清晰、不遮蓋，足資辨識人貌，人像自頭頂至下顎之長度不得小於3.2公分及超過3.6公分，白色背景之正面半身薄光面紙彩色照片，且不得修改或使用合成照片。二、照片背面請書寫姓名、出生日期。請黏貼效期尚餘6個月以上之大陸居民往來臺灣通行證影本（大陸居民身分證及通行證簽注頁影本請黏貼於背面）大陸組團社名稱申請人設籍區域北京市上海市廈門市申請人資料中文姓名(請用正體字)出生日期 年（西元） 月 日居民身分證號出生地省 縣（市） （市）學歷性別 男 女申請資格滿20歲且有相當
2、新臺幣20萬元以上存款 (1)滿20歲且有大陸地區銀行核發之金卡證明 (2)滿20歲且年工資所得相當新臺幣50萬元以上 (3)滿18歲以上在學學生(4)(1)(2)(3)之隨行直系血親及配偶（5）現 職是否為臺灣人民之配偶 是 否聯絡電話大陸居住地址隨同親屬人數人(應檢附隨同親屬名冊)領證地點點臺北市服務站臺中市第一服務站高雄市第一服務站花蓮縣服務站金門縣服務站申報事項一、依臺灣地區與大陸地區人民關係條例第七十七條規定，大陸地區人民在臺灣地區以外之地區，犯內亂罪、外患罪，經許可進入臺灣地區，而於申請時據實申報者，免予追訴處罰。二、申請人現任或曾任大陸地區行政、軍事、黨務或統戰單位專職人員，另具有人大代表、政協委員或台辦身分者，請於本欄據實詳述。如未據實填寫，經查獲或遭人檢舉者，視為隱匿身分或虛偽申報，應負法律責任。申請人曾任大陸地區行政、軍事、黨務或統戰機構職務，曾任職於 。申請人現任大陸地區行政、軍事、黨務或統戰機構職務，現任職於 。收件號：條碼編號請勿污損大陸居民身分證正面影本黏貼處大陸居民身分證反面影本黏貼處大陸居民往來臺灣通行證簽注頁黏貼處以上所填內容，俱屬事實，如有捏造或虛假情事，願負法律責任。申請人： （簽章） 代申請人： （簽章） 入出國及移民署審核欄代辦旅行社註冊編號公司及負責人戳記
