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1、附件全国校园足球活动调查问卷（样例）为了解中小学校园足球活动开展情况，研究制定相关支持政策，特开展此次调研工作。调查数据，仅限于行政决策内部参考，不用于评价任何学校的办学状况和任何地区的教育工作，请按问卷中的要求如实填写。此为问卷样例，请登录“全国学校体育质量监测服务平台”在线填写和提交问卷，同时按要求打印、盖章和提交书面问卷。感谢您的支持和配合！教育部体育卫生与艺术教育司一、学校基本信息1. 学校名称 ；学校位于 省（区、市） 地（市、州） 县（市区）；邮政编码 2. 学校类别（可多选）：（1）足球定点小学 （2）足球定点初中 （3）足球定点高中（4）非足球定点小学 （5）非足球定点初中（6
2、）非足球定点高中（7）国家级足球定点学校 （8）省市级足球定点学校（9）民办学校 （10）公办学校 （11）体育传统项目学校（运动项目名称为 ）3. 学校所在区域：（1）农村 （2）城市 （3）县镇4. 学校师生基本情况：学生总数 人。教师总数 人，总计缺编 人。体育教师共 人；其中，专职 人，兼职 人，外聘 人，缺编 人5. 学生参加保险的情况（如没有可不填）：（1）学生参加校方责任保险的情况：参保学生共计 人，保险费金额为每生每年 元（由 承担：选菜单-政府、学校、学生家长、其他），最高赔偿保险金额为每生 万元（2）学生参加其他种类保险的情况：保险名称为 ，参保学生共计 人，保险费金额为每
3、生每年 元（由 承担：选菜单-政府、学校、学生家长、其他），最高赔偿保险金额为每生 万元二、校园足球开展情况6. 学校参加足球活动的学生（指每周参加有组织的足球活动2次及以上，每次不少于60分钟的学生）：上一学年里，共计_人；其中，男生 人，女生 人7. 学校各年级每周体育课课时数（上一学年）：（1）一年级 节 （2）二年级 节 （3）三年级 节（4）四年级 节 （5）五年级 节 （6）六年级 节8. 学校各年级每周足球课课时数（上一学年）：（1）一年级 节 （2）二年级 节 （3）三年级 节（4）四年级 节 （5）五年级 节 （6）六年级 节9. 足球课使用的教材是（可多选）：（1）体育课教
4、材 （2）统编足球教材 （3）校本足球教材（4）其他足球教材（填写名称） （5）没有教材10. 学校大课间活动是否安排足球内容：（1）是 （2）否如果有，主要活动内容是 11. 学校的足球课教学考核情况：（1）同体育课的考核一样 （2）有专门的考核（考核方法是 ）12. 足球教师来源情况：（1）体育院校足球专业毕业 人 （2）足球专业队退役运动员 人（3）外聘足球教练 人（4）非足球专项的体育教师 （5）其他 人13. 足球教师培训获得的教练员资格情况（校园足球定点学校填写）：获得A级 人，B级 人，C级 人，D级 人，指导员 人14. 学校开展足球活动的场地主要是：（1）学校自有场地 （2）
5、租赁校外其他单位的场地15. 学校自有足球活动场地状况（可多选）：（1）水泥等硬化场地 （2）人工草坪 （3）天然草坪 （4）塑胶场地（5）其他（请写名称） 16. 学校用于足球活动场地有：标准11人场地_ 块，7人制场地_块，5人制场地_块，室内5人制场地_块，其他足球场地_块 ；面积共计 平方米17. 学校是否成立有学生足球俱乐部（社团或兴趣小组）：（1）有 （2）无如果有，参加的学生人数 人。每周活动 次 ，每次活动 小时。有无指导教师：（1）有 （2）无18. 学校成立足球队情况：（1）有 （2）无如果有，队员总人数 人，其中女生 人；队员来源于 年级（1）每年级都有代表队 （2）没有
6、成立年级代表队（3）每班都有代表队 （4）没有班级代表队19. 学校如果有足球队，队员训练情况（有足球队的学校填写）：（1）常年训练（6个月以上） （2）训练36个月（3）仅赛前短期12个月训练 （4）几乎不训练（1个月以内）、直接参加比赛（5）其他情况说明 20. 学校足球队每周训练情况（有足球队的学校填写）：（1）上学期间，每周训练 次，每次训练时间约 小时（2）寒暑假期间，每周训练 次，每次训练时间约 小时21. 学校是否给足球训练教师发放训练补助（有足球队的学校填写）：（1）是 （2）否如果发放训练补助，每人每年发放金额 元22. 学校组织校内足球活动比赛情况：（1）每年组织校内足球联
7、赛 场 （2）每年组织班级间足球活动（比赛） 场（3）每年组织其他比赛（活动） 场，活动名称是 23. 学校组织参加校际足球竞赛情况：每年参加校际间足球比赛 场；其中，市县级比赛 场，地市州级比赛 场，省级比赛 场，国家级以上 场在参赛学生中，先由校内联赛选拔出来再参赛的选手 人；体育特长生 人24. 学校足球活动经费投入情况（校园足球定点学校填写）：近五年的经费来源情况（单位：万元）出资单位2009年2010年2011年2012年2013年国家拨款地方政府支持学校专项配套学校公用经费社会赞助其他渠道合 计25. 学校是否需要增加校园足球经费投入：（1）很需要 （2）不需要如果需要增加经费投入
8、，每年至少需要增加 万元，主要用于（单选）：（1）场地建设 （2）器材购置 （3）教练补助 （4）教师培训（5）校内比赛 （6）组队参赛 （7）教材开发 （8）外聘教师26. 学校有无分管校园足球活动的领导（校园足球定点校填写）：（1）有 （2）无如果有，其职务是选菜单：校长、副校长、主任或科长、其他27. 学校是否设有校园足球管理机构：（1）有 （2）无如果有，机构名称是 ；机构人员组成共计 人28. 学校有无制定校园足球专项规章制度（校园足球定点校填写）：（1）有 （2）无29. 学校在足球方面与校外合作的单位有（有合作单位的学校填写，可多选）：（1）足球俱乐部 （2）体育运动学校（中专）
9、 （3）高等学校 （4）体工队（5）企业（公司） （6）其他（填写名称） 30. 学校足球人才培养情况：在过去三年里，学校为县（市、区）级以上输送足球运动员 人；通过足球特长优惠倾斜政策优先录取升入上一级学校的 人31. 学校对参加足球训练的学生是否在升学和招生方面有特殊政策：（1）享受升学加分 （2）向上级学校推荐 （3）评优评先（4）奖学金 （5）其他（填写名称） 32. 学校开展校园足球的主要困难有（可多选）：（1）场地不够 （2）器材设施不足 （3）教练队伍建设滞后 （4）经费缺乏（5）家长不支持（6）参赛机会少（7）招生政策不支持 （8）管理不力 （9）学训矛盾 （10）活动时间少 （11）其他 三、加强校园足球工作的建议（可另附页填写并加盖公章）33. 学校开展校园足球的典型经验是什么？34. 学校开展校园足球存在的主要问题是什么？35. 对开展校园足球有什么意见和建议？36. 对开展校园足球在国家政策方面有什么需求？填表人姓名 ；联系电话 ；电子邮箱 填表时间：2014年 月 日请在此处加盖学校公章4
