医院品管圈活动成果报告.doc

《医院品管圈活动成果报告.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《医院品管圈活动成果报告.doc（27页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、 广西医科大学第一附属医院品管圈活动成果报告 常青藤圈改善主题：降低液体外渗发生率活动单位：广西医科大学第一附院血液内科二病区活动期间：2011.11.152012.5.15一、圈的介绍（一）圈的组成圈 名：常青藤圈成立日期：2011年11月15日圈 长：黄小媛辅 导 员：周雪梅圈 员：黄英姑、江家萍、文丽彬、李欢、李小玲、黄瑜雯、徐夏所属单位：广西医科大第一附属医院血液内科二病区主要工作：l 以病人为中心的责任制整体护理。l 提供专业、优质的护理服务，符合护理质量安全的要求。l 以获得最佳治疗效果为目标，有效落实各项护理工作，为患者提供安全护理。l 关注患者身心感受，提供整洁、舒适、安全的病

2、房环境。活动期间：2011.11.152012.5.15（二）圈名意义：象征着百折不挠、积极向上以及生命力顽强的特性，意在鼓励病人保持乐观的心态，积极面对疾病。（三）圈徽意义：树苗代表生命，向着目标顽强的生长； 绿色代表着希望，预示着前途的光明； 用我们温暖的双手呵护着生命，让生命之树茁壮健康的成长。（四）圈活动特点：(包括圈活动特色、会议次数、工作分配等)全体全员积极参与，分工合作，共计开会7次会议日期2011-11-152011-11-202011-11-252011-12-82012-1-32012-2-3-252012-4-进度内容成立品管圈主题选定拟定活动计划及现况把握目标设定提出对

3、策及实施分析检讨及效果确认成果转化推广出席率100%100%89%89%100%89%100%二、主题选定（一）问题点一览表 评价项目主题上级重视程度可性性迫切性圈员能力名次得分选定降低液体外渗发生率404040281148提高患者疼痛评估完善率402830282126降低患者骨髓抑制期健康指导缺失率302828303116（评价计分方式：优：5分、可：3分、差：1分，圈员人数： 8 人）（二）活动主题： 降低液体外渗发生率（三）选题理由： 1.对病人而言：减轻患者的痛苦，保证患者的医疗安全。 2.对同仁而言：确保患者静脉用药安全性，提高护理服务质量及满意度。 3.对院方而言：提高患者满意度，

4、降低医疗纠纷发生率。三、活动计划拟订活动计划进度表虚线 ： 表示预定进度 实线 ： 表示实际进度四、现况把握（一）作业流程简介(与活动主题相关之作业流程)（注）1.虚线处为本期改善范围 制图日期：2012-12-2 制图人：黄小媛 （二）改善前数据收集who：负责收集数据的圈员黄小媛、文丽彬、李欢when：收集数据的时间2012.12.12012.12.14（14天）where：收集数据的地点血液内科二病区what：收集对象静脉输液患者why：收集数据的目的液体外渗发生率现况把握how：收集数据的方法每班登记液体外渗发生率查检表how many：数据样本数期间共有输液人数380人次数据原因分析

5、：项目 发生数 头皮钢针4浅静脉留置针3针头脱出1护士观察及巡视不够3高危药液3穿刺部位选择不理想1护士穿刺技术差1辅助加压工具1合计17（三）改善前柏拉图降低液体外渗发生率改善前柏拉图发生外渗次数13人次(四)结论柏拉图分布结果显示，输液工具选择不理想、穿刺后的指导及观察不到位及高危药液占82.36%，依柏拉图八二定律，将此三大情况列为本次主题改善重点 五、目标设定（一） 目标值设定：由原来的17例下降到7例。下降幅度：57.65%液体外渗发生数之改善柱状图改善幅度57.65%黄小媛/2012-12-23（二）设定理由1、改善前现况把握之液体外渗发生例数共17例。2、依改善前现况把握柏拉图分

6、析前2项占了82.36%为本期活动改善重点。3、圈员能力是基于品管圈每一个成员就管理目标对自己能力进行1-5分评估而推算的，本次品管圈成员能力评分为28分，以40分为100%，计算圈员能力为70%。4、改善幅度：累计百分比 82.36%圈员能力 70%=57.65%5、目标值：现况值(现况值改善幅度） =17-1757.65% =7六、解析一、特性要因分析鱼骨图二、要因圈选过程或真因验证Who：负责收集数据的圈员黄小媛When：收集数据期间针对2011.12.12012.12.14（14天）期间输液患者发生液体外渗率作数据收集Where：收集数据地点血液内科二病区What：收集对象病区静脉输液

7、患者How：利用液体外渗发生率查检表收集数据班班登记交接How many：收集期间输液人数期间共有输液人数380人次三、液体外渗发生原因项目 发生数 发生率 百分比 累计百分比 输液工具选择不理想82.10%47.06%47.06%穿刺后未指导及观察不到位30.79%17.65%64.71%高危药液30.79%17.65%82.36%护士穿刺技术差10.26%5.88%88.24%穿刺部位选择不理想10.26%5.88%94.12%辅助加压工具10.26%5.88%100%合计174.46%100%100%七、对策拟订问题点主要因 对策方案评价总分 采行提案人实施计划 负责人对策 编号可行性

8、经济性 效益性时间地点 为何选择输液工具不理想为何会引起高危药液外渗为何观察巡视不足未规范化输液工具的使用。1. 加强规范化输液工具的培训。40 38 40 118 黄小媛2012.1.15至2012.3.20 血液内科二病区黄小媛对策一2.使用高危药品病人首选中心静脉置管 30 24 38 92 徐夏3.执行“化疗病人拒绝深静脉置管者签署拒绝同意书”。30303090李欢4.实行“钢针零容忍”，高危药品使用留置针当日置管当日拔除。40 38 40 118 黄英姑5.普通液体使用静脉留置针，置管时间72小时。30243892黄瑜雯1、对高危药品警觉性不足。2、对高危药液的健康宣教不足1.加强对

9、高危药液输液管理，在输液瓶上粘贴高危药液标识。403040110文丽彬文丽彬对策二2.指导患者自我观察30 40 25 95 江家萍3.发放“健康宣教”卡片403538103黄小媛4.告知患者药液外渗不良后果及配合方法,发现病人不配合及时予纠正。30382492徐夏1、没有系统完善巡视计划。2、护士工作量大，人员不足1.悬挂“加强巡视”标识，加强巡视403040110李小铃李小玲对策三2.建立巡视卡，护士巡视后签名30303090黄小媛3.发现外渗及时处理30382492李欢4、施行DN排班，施行责任包干制383840106文丽彬5、实行弹性排班：工作忙时增加上班人员，闲时减少上班人员。303

10、03090黄小媛注：全体全员根据每一评价项目，依可行性、经济性、效益性进行对策选定。评价标准：优5分、可3分、差1分，全员共8人，总分120分。选定依据：满分120分得分达80%（96分）以上者即予以列入采行对策方案。 八、对策实施与检讨对策一对策名称1. 加强规范化输液工具的培训。2、实行“钢针零容忍”，高危药品使用留置针当日置管当日拔除。主要因未规范化输液工具的使用。问题点输液工具选择不理想对策内容:What：输液工具选择不合理How：1、根据患者血管情况、年龄及活动情况、药品性质选择合适的输液工具。2、加强规范化输液工具的培训。3、加强使用高危药液病人的中心静脉置管率。AP4、实行“钢针

11、零容忍”，使用留置针当日置管当日拔除。 普通液体使用静脉留置针，置管72小时内有效。 对策实施：Who ：文丽彬When ：前测收集日期：2011.12.112.14 实施日期：2012.1.153.20 后测收集日期：2012.3.13.14DCWhere ：血液二区对策处置:对策检讨(优缺点检讨)改善前液体外渗率为2.10%，改善后为0.54%（进步率达75%） 对策效果：输液工具选择不理想导致液体外渗发生率由2.10%下降至0.54%。对策二对策名称加强对高危药液输液管理，在输液瓶上粘贴高危药液标识。 主要因1、 对高危药液警惕性不足2、对高危药液的健康宣教不足问题点高危药液外渗对策内容

12、:What：对高危药液输液管理不够How：1.在高危药液输液瓶上粘贴高危药液标识。2.指导患者自我观察，发放“健康宣教”卡片，告知患者药液外渗不良后果及配合方法。发现病人不配合及时予纠正。PAD3、正确选择输液方式及工具对策实施：who ：黄小媛when ：前测收集日期：2011.12.112.14 实施日期：2012.1.153.20 后测收集日期：2012.3.13.14Cwhere ：血液二区对策处置:对策检讨(优缺点检讨)达到目标,对策均列入标准改善前液体外渗率为0.79%、改善后为0.27%（进步率达66.67%） 对策效果：高危药液外渗发生液体外渗率由0.79%下降到0.27%对策

13、三对策名称1、悬挂“加强巡视”标识，加强巡视 2、施行DN排班，施行责任包干制主要因1、没有系统完善巡视计划。 2、护士工作量大，人员不足问题点穿刺后指导及观察不到位对策内容:What：穿刺后指导及观察不到位How：1、滴注高危药物的患者，床旁悬挂“加强巡视”标识。2、实行DN排班及，为病人提供全面、全程护理。3、全面落实责任包干制。4、科内培训护士加强巡视的重要性，发现外渗及时处理，发现病人不配合及时予纠正。P 对策实施：Who ：文丽彬When ：前测收集日期：2011.12.112.14 实施日期：2012.1.153.20 后测收集日期：2012.3.13.14Where ：血液二区D

14、A对策处置:对策检讨(优缺点检讨)达到目标,；改善前液体外渗率为0.79%，改善后为0.27%（进步率达66.67%）C 对策效果：穿刺后加强巡视及观察液体外渗发生率由0.79%下降至0.27%九、效果确认一、有形成果（一）、改善后数据收集who：负责收集数据的圈员黄小媛、文丽彬、李欢when：收集数据的时间2012.3.12012.3.14where：收集数据的地点血液内科二病区what：收集对象静脉输液患者why：收集数据的目的液体外渗发生率现况把握how：收集数据的方法每班登记液体外渗发生率查检表how many：数据样本数期间共有输液人数369人药液外渗的原因项目 发生数 发生率 百分

15、比 累计百分比 输液工具选择不理想 20.54%50.00%50.00%穿刺后未指导及观察不到位10.27%25.00%75.00%高危药液 10.27%25.00%100%合计41.08%100%100%（二）、改善后柏拉图液体外渗发生率改善后柏拉图次数（三）成果比较降低液体外渗发生率改善前柏拉图次数降低液体外渗发生率改善后柏拉图改善后柏拉图（次数(四）.目标达标率达标率130%17进步率76.47%74达标率% = 改善后 改善前 x 100% 目标值 改善前 = 4 17 x 100%=130% 717进步率% = 改善后 改善前 x 100% 改善前 = 4 17 x 100%=76.

16、47% 17（二）无形成果（雷达图）评分项目 改善前改善后活动成长总分平均总分平均Qcc手法运用 18 3.0 40 5 2 团队精神30 3.7 607.5 3.8 参与度202.5 40 5 2.5 沟通协调344.3 607.5 3.2 活动信心283.5 486 2.5 增加思考 能 力344.3 607.5 3.2 十、标准化（一）作业标准书作业名称：静脉输液作业流程 编号：主办部门：血液二病区制定日期：2012-4-5修订日期：2012-4-22修订次数：2一、目的：针对降低液体外渗发生率为本次活动主题，将原静脉输液工作流程加以改善，如选择合适的静脉输液工具、穿刺部位选择、高危液体

17、静疗管理、加强观察和巡视等，保证患者静脉输液安全性。二、适用范围：医院各病区护理人员三、说明：（一）作业程序(流程图)（二）作业内容(对策内容)1、输液医嘱接收处置2、输液前准备（1）评估药物性质，提高对高危药品的警觉性，悬挂高危药液标识。（2）根据患者血管情况选择合适的置管通路。3、选择合适的输液工具（1）高危药液首选中心静脉置管，滴注高危药液在输液瓶上粘贴高危标识，化疗病人拒绝深静脉置管者签署拒绝同意书。同时实行钢针零容忍，使用留置针当日置管当日拔除。 （2）普通液体使用静脉留置针，置管72小时内有效。4、护士穿刺 科内静脉穿刺操作培训，要求人人掌握操作流程，考核人人达标。不定期抽查一名护

18、士进行穿刺技术考核。5、观察及巡视加强巡视，悬挂加强巡视标识，科内培训护士加强巡视的重要性，发现外渗及时处理。6、指导患者自我观察，发放“健康宣教”卡片，告知患者药液外渗不良后果及配合方法。发现病人不配合及时予纠正。7、每班登记患者液体外渗及处理情况 ，完善液体外渗记录表（三）使用窗体：血液内科二病区四、注意事项：无五、附则：（一）实施日期2012-4-5（二）修订依据：根据工作实际情况，对本程序进行修正。制表黄小媛审核李欢核定周雪梅黄小媛/2012-4-5（二）效果维持(标准化后36个月数据,当期活动可不列出)数据收集who：负责收集数据的圈员全体圈员when：收集数据的时间2012.9.1

19、9.14where：收集数据的地点血液内科二病区what：收集对象静脉输液病人why：收集数据的目的液体外渗发生率现况把握how：收集数据的方法每班登记液体外渗发生率查检表how many：数据样本数期间共有输液人数360人次项目发生数 发生率 百分比 累计百分比 穿刺后未指导及观察不到位10.28%33.33%33.33%穿刺管路选择不理想 10.28%33.33%66.66%护士穿刺技术差 10.28%33.33%100%合计30.33%100%100%17743十一、检讨与改进（一） 活动检讨活动项目优点今后努力方向主题选定预防液体外渗，确保患者静脉用药安全性是护理安全最基本要求日后期望

20、挑战增进效率及提高护理工作质量的主题现状把握制作查检表，主动登记，认真查检应将影响的因素再深入广泛些目标设定设定目标与工作目标相一致应相信自己的改善能力对策实施每人由各个角度观点去拟定对策，以最有效简单的方法达成效果今后将更严格确实保持各项政策的实施，让改善更能落实效果确认实施期间能定期抽查，并以数据显示以获得实际的改善效果检讨如何才能不再回到改善前的状态，订定管理办法，并更深入确认效果是否真正维持着标准化简易可行，使之成为常态化工作部分对策将可推行至全院水平展开以加强改善效果残留问题圈会出席率未能达到100%，使用高危药液病人的中心静脉置管率有待提高。（二） 下期活动主题选定1. 主题一览表

21、 评价项目主题上级重视程度可性性迫切性圈能力名次得分选定提高患者疼痛评估完善率 402830281126 降低患者骨髓抑制期健康指导缺失率302828302116（评价计分方式：优：5分、可：3分、差：1分，圈员人数：8 人） 2.活动主题：提高患者疼痛评估完善率（一）.主题范围：针对2012.10.012013.5.1期间住院疼痛患者疼痛评估完善主题实施前及实施后后疼痛缓解程度进行对比。（二）.专有名词：疼痛评估：使用量化工具对患者的疼痛进行等级区分，为选择镇痛方案提供依据。（三）选题理由： 1.对病人而言：减轻患者的疼痛程度，改善其生命质量。 2.对同仁而言：掌握疼痛护理，为患者提供优质的镇痛服务。 3.对院方而言：提高患者满意度。