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1、人身保险,通过学习本章，你应该能够：掌握人身保险的类别和特点 掌握人寿保险合同主要条款的内容及意义 掌握人身意外伤害的含义、特点 掌握健康保险的特征及若干特别规定 能根据人寿保险合同的主要条款分析解决实际问题,本章学习重点及难点,重点：人寿保险特征及其主要条款 健康保险与意外保险的含义、特征难点：对人身保险特征的理解,一、人身保险及类别,人身保险(Personal insurance)：以人的生命和身体作为保险标的的保险。投保人依据合同向保险人支付保险费，保险人在被保险人死亡、伤残、疾病或达到合同约定的年龄期限时给付保险金。,1 概述,二、分类,按保障范围,人寿保险意外伤害保险健康保险,按投保
2、方式,个人保险团体保险,按保单是否参与分红,分红保单不分红保单,按被保险人的风险程度,标准体保险(健体保险)次标准体保险(弱体保险),二、人身保险的特点,(一)保险金额的定额给付性。(除医疗保险外，无重复保险、超额或不足额保险等问题，也不存在代位追偿),(二)保险期限上的长期性,(三)生命风险的相对稳定性,(四)寿险保单的储蓄性,三、人身保险与财产保险之间的区别,人身保险,财产保险,1.保险标的不同,人的生命和身体,各类财产及其相关利益,2.保险金额的确定不同,按各人的经济保障需要和投保人的缴费能力确定,以财产的客观价值为基础确定,4.可保利益原则的应用不同,可保利益表现为人与人之间的关系，强
3、调在投保时要存在,可保利益表现为人与物之间的关系，强调在出险时要存在,3.合同性质不同,约定给付性,价值补偿性,5.保险期限不同6.风险特性不同 相对稳定 波动性大7.购买目的不同 保障性兼具储蓄性 保障性,多为长期性,多为短期性,2 人寿保险,一、概念 人寿保险(Life insurance)：以人的生命为保险标的，以人的生死为保险事件，当发生保险事件时，保险人履行给付保险金责任的保险。人寿保险是人身保险中最早产生的险种，也是人身保险的主要组成部分。,人寿保险采用均衡保费。均衡保费：对于长期性的人寿保险，将被保险人应在整个缴费期间所缴纳的保费总额结合利息因素，均匀地分配在缴费期的各个年度，使
4、每期保费为同一金额，不随被保险人年龄的增长而变化的保险费。自然保费：按被保险人每年的死亡率不同而收取的保险费。,年龄,均衡保费,自然保费,保费,二、种类,人寿保险,传统寿险,现代寿险,死亡保险,定期寿险,终身寿险,生存保险 年金保险,两全保险,变额寿险,万能寿险,变额万能寿险,（一）传统寿险,1、定期寿险（Term Life Ins.)又称死亡保险，以被保险人在约定的期限内死亡为保险金给付条件的保险。特点：可续保性、可转换性、生命表的选择性 生命表：又称死亡表，是反映一个国家或地区人口生存死亡规律的统计表。它反映不同性别、同一年龄的人群从零岁起逐年死亡直至全部死亡的生存和死亡状况，是寿险公司计
5、算人身保险费不可缺少的依据。分为国民生命表和经验生命表。我国于1992年开始编制中国人寿保险业经验生命表（19901993)，并在1997年4月1日颁布该生命表结束了我国寿险业过去长期采用日本生命表的历史。,2、终身寿险（Whole Life Ins.),（1）含义：不论被保险人何时死亡，保险人均给付保险金的保险。（2）种类：*普通终身寿险 终身缴费*限期缴费终身寿险 缴费期为某一确定期间*保费不确定的终身寿险*利率敏感型终身寿险,3、生存保险,以被保险人于保险期满或达到某一约定的年龄时仍然活着为保险金给付条件的保险。它主要是提供养老保障，或为子女提供教育金。4、两全保险（Endowment
6、Ins.)既提供死亡保障又提供生存保障的保险。死亡给付对象是受益人，期满生存给付对象是被保险人,条款,（二）现代寿险,1、变额寿险 保额随其保费分离帐户的投资收益的变化而变化的终身寿险2、万能寿险 缴费方式灵活、保额可调整、非约束性的寿险3、变额万能寿险 融合了保费缴纳灵活的万能寿险与投资灵活的变额寿险后而形成的新险种,条款,（三）年金保险（Annuity),年金：一系列定期支付的货币金额 年金保险：保险人在被保险人生存期间，每隔一个固定周期，按期给付一定的保险金，直至被保险人死亡或保险合同规定的期限届满时为止。,查看年金保险条款,三、人寿险合同的重要条款 见书P232,(一)不可抗辩条款,1
7、.含义：又称不可争条款，是指自人身保险合同订立时起，超过法定时限(通常规定为二年)后，保险人将不得以投保人在投保时违反如实告知义务，如误告、漏告、隐瞒某些事实为理由，而主张合同无效或拒付保险金。,2.目的：保护被保险人和受益人的利益。,3.运用：国际上适用于被保险人的健康等方面。,我国只适用于年龄方面。,(二)不丧失价值条款,1.含义：带有储蓄性的人身保险单所具有的现金价值不会因保险合同效力的变化而丧失，它永远属于投保人、被保险人或受益人。,2.目的：保护投保方的利益。此价值常被列在保单上，由投保方任意选择处理方式。,(三)宽限期条款,1.含义：对于分期缴纳保险费的人寿保险，投保人支付首期保费
8、后，未按时交付续期保险费的，法律规定或合同中约定给予投保人一定的宽限时间(我国法定的宽限期为60天)，在宽限期间内，保险合同效力正常。,2.目的：方便投保人，防止合同轻易失效。,超过宽限期后，投保人仍未支付当期保费 的，合同效力中止。,(四)复效条款,1.含义：对于中止、失效的合同，一旦在法定或约定的时间内所需条件得到满足，合同就恢复原来的效力，称为合同复效。,我国保险法规定：中止期限为2年。,2、保单复效条件,（1）被保险人必须提供使保险人感到满意的 可保性证据。如健康状况、职业变化、投保人的经济情况、其它保险等。（2）必须补缴拖欠的保险费及其利息，并 扣除应分配的红利。（3）必须归还所有保
9、单质押贷款（4）不曾退保或把保单转换为定期寿险（5）必须在规定的期限内,(五)年龄误报条款,含义：当投保人申报的被保险人年龄不真实，一旦被发现，保险人有权按其实际年龄调整保险费或保险金额。,举例,王某在36岁时投保了10000元的终身寿险，但在其受益人提出保险金给付申请时，保险人发现他将年龄误报为35岁。假设36岁与35岁的年缴保费分别为320元和300元，则保险人应给付：实缴保费/应缴保费保额 300/32010 0009375（元）,(六)自杀条款,规定：被保险人在保险合同订立两年内自杀的，保险人不承担给付保险金的责任；自合同订立两年后自杀的，保险人必须承担给付保险金的责任。,案例1,19
10、93年10月，肖某因患肺气肿无法正常上班，便办了提前病退手续。1994年4月，保险公司的业务员到肖某所在工厂的宿舍宣传保险，上门展业。肖某在得知了有关保险内容后，便要求为自己投保简身险，并当即填写了投保单，保险期限15年，每月保费24元，保额为5000元，起保日期为1994年4月14日，肖某还在健康询问栏中填写了“健康”字样。此后，肖某一直按时交纳保险费。1997年9月4日，肖某之子携带被保险人的死亡证明，到保险公司报案登记，并填写了出险通知书，要求死亡给付。保险公司接到报案后进行了调查，发现被保险保前患有严重肺气肿，并且是因患病而提前病退，这显然是不符合简身险的投保条件：身体健康，能正常劳动
11、和正常工作，即符合全勤工作和劳动条件的人。肖某在“健康状况”一栏中故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，违反了保险法第16条的规定，而且肖某所隐瞒的事实，是足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的重要事实。肖某死于肺心病，这与其曾患的肺气肿有一定联系。对于这种情况，保险人是有权解除保险合同的，肖某之子则提出保险合同订立已超过两年，适用不可抗争条款。对此案，保险合同当事人双方的分歧颇大。,分析,本案争议的焦点在于什么是不可抗争条款?我国保险法对此是如何规定的?按照保险法应怎样处理该案?不可抗争条款指的是在人寿保险和健康保险合同中，投保人未履行如实告知义务而订立合同，经过一定期限(一般为两年)
12、后，保险人不得以投保人或被保险人违反最大诚信原则为由，解除保险合同或拒绝承担保险责任。也就是说，超过了两年，即使查明投保人采取隐瞒、欺诈手段订立了保险合同，保险人也无权解除保险合同。人寿保险和健康保险条款的费率设计是以一定的年龄、健康状况，所从事的职业为依据的，但在保险活动的实务中，如果是保额较低，往往不验体，不去调查核实，只要求投保人在投保时如实告知保险人所询问的内容即可。保险法第16条关于保险人的说明义务和投保人的告知义务及违反告知义务的法律后果的规定表明，双方当事人的义务是法定义务而非约定义务，全面履行自己的义务是订立合法有效的保险合同的前提。,确切地讲，保险法第16条更多地体现了保护保
13、险人的合法权益。在国外，一般来讲，对保险人的这项权益的保护是有所限制的，即保险公司只能在一定期限内(通常为两年)行使这项权利。在此期间，保险公司只要查明真相，均可行使保险合同解除权，超过了这个期限就意味着保险公司主动放弃了保险合同解除权。美国法律规定：要约人不管是由于过失，还是故意甚至欺诈订立了合同，只要过了不可争议期间，即为不可抗争。英国、法国、日本等国保险法都有不可抗争条款的规定。加拿大的保险法律也有不可争之规定，但规定“若有欺诈行为，不论契约经过期间如何，均为可争”，即只要是有欺诈行为的，就不适用不可抗争条款。,一般而言，不可抗争条款包括的范围，指的是年龄和健康。我国在不可抗争条款规定中
14、，对年龄的误报是有明确说法的。保险法第53条第1款规定：“投保人申报的被保险入年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并在扣除手续费后，向投保人退还保险费，但是自合同成立之日起逾二年的除外。”即年龄误报超过了二年，保险人不能行使合同解除权；而对于保险实务中争议最多的“健康”情况不如实告知，我国的保险法则无相应规定，并在现有的寿险、健康险条款中，对健康均未有不可抗争的内容。,案例2,王某为自己投保了一份终身寿险保单，合同成立并生效的时间为1997年3月1日。因王某未履行按期交纳续期保费的义务，此保险合同的效力遂于1998年5月2日中止。1999年5月1日，王某补
15、交了其所拖欠的保险费及利息。经保险双方协商达成协议，此合同效力恢复。1999年10月10日，王某自杀身亡，其受益人便向保险公司提出给付保险金的请求。而保险公司则认为“复效日”应为合同效力的起算日，于是便以合同效力不足两年为理由予以拒赔。,分析 这是一起围绕复效合同效力是以合同成立日，还是以复效日作为起算日的保险纠纷案件。一、我们知道，自杀条款和复效条款是人寿保险单中常见的条款。根据我国保险法第六十五条的规定，以死亡为给付保险金条件的保险合同，自成立之日起满两年后，如果被保险人自杀，保险人可以按照合同给付保险金。另外，根据保险法第五十八条的规定，合同效力中止之日起两年内，经保险人与投保人协商并达
16、协议，在投保人补交保险费后合同效力恢复(即复效)。那么，复效合同的自杀条款效力究竟是从合同成立日算起，还是从复效日算起呢?对此，保险法并未作出明确规定。,二、既然是商业性保险合同，在不违背法律和社会公共利益的前提下就应该以体现保险双方的真实意思表示为准，即应以合同成立日为准，理由如下：首先，保险法第30条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”既然保险法和合同均未对复效保单的自杀条款起算日作出规定，就应该认为复效合同的自杀条款效力从合同成立日起算，以切实维被保险人和受益人的合法权益。其次，合同效力的“中止
17、”不同于“终止”，“中止”仅仅是合同效力的暂时中断而非永久性失去效力。当投保人与保险人达成协议并补交了保费及利息后，合同效力恢复。根据合同法的相关原理，所有原条款包括自杀条款在内，若没有特别约定的情况下，其效力应该回溯到原始状态(即合同成立之日)，因此将自杀条款的效力起算日延后是不合理和显失公平的。,本案结论,本案中保险合同的自杀条款效力应该从合同成立日算起，并且已满两年期限，保险公司应按合同规定给付保险金与王某保险金受益人。目前不少的寿险合同涉及到上述类似的合同复效的规定，而由于合同条款没有明确规定复效后产生的保险合同有效期间从何时算起，引起了不少纠纷案，以上案例的分析是合理的，值得保险公司
18、和投保人（或被保险人）借鉴。,3 意外伤害保险,一、意外伤害保险的概念 意外伤害保险(Accident ins.)：是指被保险人在保险期限内，因遭受外来的、突发的意外事故，致使其身体受到伤害而死亡或残疾时，由保险人给付保险金的人身保险。,理解,意外伤害保险承保的风险是意外伤害1、意外 指被保险人事先没有预见到的或违背被保险人的主观意愿 造成意外伤害必然有意外事故的发生。意外事故是指：外来原因造成的、突然的、意外发生的事故(身体以外）（瞬间发生）（事先无法预见、非故意）例如：爆炸、倒塌、淹溺、坠跌、烫伤、车船飞机失事,2、伤害,构成伤害事件必须有三个要素：a.致害物 造成伤害的物体或事物。强调是
19、外来的b.侵害对象 致害物所侵害的客体。强调是人的身体c.侵害事实 致害物以一定发生破坏性地接触作用于被保险人身体的客观事实。一般包括：碰撞、坠落、坍塌、灼烫、中毒、掩埋、倾覆等。,意外伤害保险具有三层含义,1.须有客观的意外事故发生，且事故原因是意外的、偶然的、不可预见的。,2.被保险人因遭受意外事故而死亡或残疾。,3.意外事故的发生与被保险人的伤亡之间有着内在、必然的联系。,二、意外伤害保险的可保风险,1、不可保意外伤害 犯罪活动中；寻衅斗殴中；酗酒、吸毒后；自杀行为所造成的意外伤害2、特约承保的意外伤害 战争；从事登山、滑雪、赛车等剧烈体育活动或比赛；核辐射；医疗事故所造成的意外伤害3、
20、一般可保意外伤害 除不可保意外伤害、特约承保意外伤害以外，均属此类,三、意外伤害保险的特征,1、被保险人遭受意外伤害保险的概率取决于其 职业、工种或所从事的活动，而与其年龄、性别无直接关系2、承保条件较宽，高龄者可投保，不需体检3、只对被保险人在保险期限内因遭受意外伤害所致的死亡和残疾承担赔付责任，不负责疾病所致的死亡和残疾4、有责任期限的规定。责任期限是指被保险人自遭受意外伤害之日起的一定时间，常规定为90天或180天。5、给付方式 死亡 按保险金额全数给付 残疾 按保险金额 伤残程度给付,4 健康保险,动画演示,一、概念,健康保险(Health insurance)：又称为疾病保险，是指被
21、保险人因患疾病或意外所致伤害时发生的医疗费用支出；或因疾病所致残疾、死亡时；或因疾病、伤残不能工作而减少收入时，由保险人负责补偿或给付保险金的保险。主要包括医疗保险和残疾收入补偿保险。,注意：健康保险 医疗保险,构成健康保险中疾病的要件,1、疾病必须是由于明显非外来原因所造成的2、疾病必须是非先天性原因所造成的3、疾病必须是非长存的原因造成的,二、健康保险的特征,1.具有补偿与给付的双重性。保险金有些是对被保险人因治病而发生的医疗费用支出和由此引起的其他费用的损失进行补偿；有些是对因疾病死亡或残疾的给付。,2.保险人拥有代位追偿权。,3.危险具有变动性和不易预测性。,三、健康保险的若干特别规定
22、,1.免赔额条款,3.比例给付条款,4.给付限额条款,2.等待期或观察期条款,四、健康保险的基本类型,医疗保险 残疾收入补偿保险普通医疗保险 因伤害致残的收入损失 住院保险 因疾病致残的收入损失 手术保险综合医疗保险重大疾病保险,查看条款1,查看条款2,案例,1997年1月17日晚8时左右，某中专学校的学生吴某由市内返回学校，突然一辆中巴车从后面将他撞倒了，当即便被人送往医院抢救。经当地的交通管理部门裁决，此次事故是由于中巴车刹车系统出了故障而导致的，车主负有全部责任。吴某住院期间的医疗费共计4500元，车主全部承担了，吴某由于被撞还落下轻度残疾，车主又另行支付了残废补助金2万元。吴某所在的学
23、校在事故发生前已为在校的全体学生投保了学生意外伤害保险及附加医疗费，保额分别为5000元和1000元。在车主已经支付了伤残金和全部的医药费后，保险公司是否还要履行支付的义务？吴某能否因此而获得双份利益？,分析,一、吴某可以向保险公司索要伤残补助金，但不应该因此而取得两份医疗费。吴某投保的是学生意外伤害附加医疗险。意外伤害保险是以被保险人的身体利益为保险标的，以被保险人遭受意外伤害或因伤害而致残、致死为保险事故，当保险事故发生时，由保险人按合同规定给付保险金的人身保险。二、构成意外伤害保险的要件是：1被保险人在保险期限内遭受了意外伤害；2被保险人死亡或残废；3被保险人的死亡或残废与其所受意外伤害
24、之间存在因果关系。,三、本案中，吴某在保险期限内遭受了意外伤害致残，就是说，吴某所受伤害与其残废存在着因果关系。因此保险公司不能因为车主已经付了伤残金而拒付，而是应根据实际情况及伤残程度在保险金额限度内给付保险金。,四、吴某再向保险公司索要医疗费的主张是不合法的。附加医疗保险承保的对象不是遭受意外伤害的人；而是保障支付发生意外事故让被保险者所花费的医疗费用。它是一种费用损失保险，属有限责任。即对医疗费用可以计算，可以充分赔偿，根据其性质，保险公司只能负责被保险人的实际医疗费用，且不允许被保险人额外受益。,吴某的医疗费用既然已从致害方如数获得足够补偿，就不能以“人身无价”为理由再向保险公司索要医
25、疗费。如果吴某因致害方无力承受该笔医疗费，吴某有权向保险公司申请支付。保险公司在支付这笔医疗费时，应要求吴某把向第三者即车主方请求的医疗费追偿权转让给保险公司，由保险公司对第三者追偿。即人身保险的被保险人，因第三者的行为遭受伤害需要治疗的医疗费，是适用追偿原则的。,本案结论,案中的吴某可以获得保险公司给付的伤残金，而不能向保险公司再去索要医疗费。,本章重要概念,人身保险 人寿保险 生命表均衡保费 两全保险 年金保险逆选择 健康保险 意外伤害保险终身寿险 变额寿险 等待期医疗保险 残疾收入补偿保险宽限期 免赔额,本章复习思考题,1、人身保险具有哪些特点？2、简述不可抗辩条款的内容及意义。3、简述保单复效条款及其复效条件。4、为什么均衡保费更能为被保险人所接受？5、现代寿险在传统寿险上作了哪些改进？6、意外险、健康险各有什么特点？,
