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1、,类风湿关节炎,定义,类风湿关节炎（rheumatoid arthritis RA）是一种以关节滑膜炎为特征的慢性全身性自身免疫性疾病。临床上常以对称性、周围性、慢性、多关节炎性病变为主要特征，可表现为受累关节疼痛、肿胀以及功能下降。,尚无定论，可能与感染因子、遗传因素、激素有关。,病因,发病机制,发病机制尚不十分清楚，但多数人认为RA是一种自身免疫性疾病。,临床表现,大多数患者表现为对称性多关节炎。主要侵犯小关节，以腕关节、近端指间关节、掌指关节最常见。其次为膝、踝、肘、肩、髋、及颞颌关节。,一、关节表现,血管翳,显微镜下病理性改变,（1）晨僵：95%以上的患者可出现晨僵。持续时间多数大于一
2、小时，活动后可减轻。晨僵持续时间与关节滑膜炎症严重程度成正比，是观察本病活动的一个重要指标。（2）痛与压痛：关节痛往往是最早的关节症状，呈对称性、持续性、时轻时重，伴有压痛。受累关节的皮肤和深褐色色素沉着。（3）肿胀：多由关节腔内积液或关节周围软组织炎症引起。（4）畸形：多见于晚期患者。常见的关节畸形有近端指间关节梭型肿大；近端指间关节过伸，远端指关节屈曲畸形，形成“鹅颈样”畸形等。（5）功能障碍：常见于晚期患者。,晨僵,指关节肿胀,“天鹅颈”,当病情严重或关节症状突出时易见（1）类风湿结节：常发生在关节隆突部位以及经常受压部位。（2）类风湿血管炎：多见于甲床梗死、指端坏死、小腿溃疡或末端知觉
3、神经病变。（3）其他：30%40%病人可出现干燥综合征。,二、关节外表现,实验室及其他检查,血液检查：有轻度至中度贫血，活动期病人血小板增高，白细胞计数及分类多正常。活动期可有血沉增快，C反应蛋白增高。关节滑液检查：类风湿关节炎病人滑液粘度差，含糖量低于血糖，白细胞明显增多。关节X线检查：该检查对本病的诊断、关节病变的分期、监测疾病演变均很重要，其中以手指及腕关节的X线片最有价值。类风湿结节活检。,近端指关节明显改变,诊断要点,晨僵每天持续最少一小时，病程至少6周有3个或3个以上的关节肿，至少6周腕、掌指、近端指关节肿，至少6周对称性关节肿，至少6周有皮下结节手X线摄片改变类风湿因子阳性,一般
4、治疗：包括休息、急性期关节制动，恢复期关节功能锻炼、物理疗法。药物治疗：非甾体类抗炎药，慢作用抗风湿药，肾上腺糖皮质激素。外科手术治疗。,治疗要点,护理查房,查房形式:临床护理查房查房内容：类风湿关节炎、高血压3级（极高危）、腰椎病、骨质疏松、腰部包块查因。,病情介绍：23床，邹条英，女性，67岁，因反复关节疼痛20余年腰痛1周余。于2013年5月22日12:15时由轮椅推送入院。体查：入院神志清醒，T36.7、R20次分、P82次分、BP12080mmhg、可闻及早搏，无杂音，双肺呼吸音稍低，未闻及明显干湿罗音，腰1-5轻压痛，腰5水平可见一大小约4cm包块，活动度稍差，轻压痛，双手掌指、掌
5、间关节、腕关节、肘关节、肩关节、足趾关节、踝关节、膝关节肿胀畸形、活动受限，双下肢中度压陷性浮肿。,入院诊断：1.类风湿关节炎2.高血压3级（极高危）3.腰椎病4.骨质疏松5.腰部包块查因,相关资料：入院血常规示中性细胞比率：92.61，红细胞：3.45*10 12L，血红蛋白：82gL,血小板：321*10 9L，凝血常规示纤维蛋白原：4.60g/L,血生化示钙：1.8mmol/L，铁：2.8umol/L，白蛋白：31.0g/L，胱拟素：2.8mg/L,超敏C反应蛋白：147.73mg/l,类风湿因子：357.6IU/ml，彩超示胆囊已切除、臀部可扪及包块处下方低回声区性质待定。,1.止痛等
6、对症治疗；2.活血化瘀、改善循环治疗；3.依据病情变化随时调整治疗方案。,治疗计划,入院医嘱一级护理，陪护，低盐低脂饮食、告病重、测血压、脉搏、呼吸700-1500-2000。静脉治疗给予葡萄糖酸钙补钙、调节钙代谢，苦碟子活血，鹿瓜多肽扩血管，蔗糖铁静脉滴注补铁；口服药给予：来氟米特10mg日,非洛地平缓释片5mg日，碳酸钙D3片 600ug日.,一.护理问题及护理措施P1：有失用综合征、肌肉萎缩的危险（与关节疼痛、畸形引起的功能障碍有关）I1：告知患者在疼痛加重期需限制受累关节活动，保持关节功能位，如膝下放一平枕，使膝关节保持放松，足下放置足板，避免垂足。在疼痛缓解期可适当活动，但尽量减少对
7、负重关节(如髋、膝、踝关节和脊柱)的负重性活动，如跳绳、举重等；I2：指导患者进行肌肉锻炼 1）下肢抬腿训练：平卧，一侧下肢伸直上抬10度，5秒后休息，1020次后左右轮流做，每日数次。2）定位训练：在下肢不动的情况下，用力收缩膝盖 上面的肌肉，坚持5秒后休息，连续1020次，每 日数次。,P2：自理活动受限（与关节疼痛、畸形引起的功能障碍有关）I1：协助患者进餐、洗漱、梳头，上卫生间搀扶。I2：多于患者交谈沟通，经常巡视病房，及时发现患 者的需求并积极给予帮助和满足。,P3：疼痛（与关节炎性反应有关）I1：嘱患者多卧床休息，避免蹲起、提重物等活动；I2：按摩病变关节及周围组织，每个关节1-3
8、分钟。I3：告知患者可听轻音乐来分散注意力以减轻疼痛。,评价：患者掌握关节锻炼的方法，关节疼痛得到缓解,P4：有受伤的危险 与患者关节活动障碍有关 I1：告知患者上下楼梯时扶扶手，或有他人搀扶；I2：嘱患者无单独外出，应有他人陪同。,评价：患者外出有他人陪伴，自己生活需要帮助时主动求助护士。掌握了关节锻炼的方法和缓解疼痛的措施。,通过与患者交谈，发现患者对类风湿性关节炎以及其相关知识了解甚少，对于所服用的药物作用及其副作用不了解。,二.护理问题及护理措施,P1：知识缺乏（缺乏疾病的治疗和自我护理的知识）I1：向患者讲解本病的病因及治疗方案，告知患者口服药及静滴药物的作用及其副作用和注意事项；I
9、2：告知患者在疾病活动期避免关节活动，疾病恢复期时可进行适当锻炼。开始时不要剧烈，要逐渐加大活动量。活动量应为次日感到轻度疲劳，但不精疲力尽为宜。最好在局部保温前提下开始运动，锻炼前可先热敷或进行温水浴，以促进血液循环减轻疼痛。循序渐进，持之以恒。I3：告知患者需清淡饮食，忌辛辣刺激饮食。忌烟酒、咖啡、浓茶，少食高脂肪食物，如肥肉，少吃甜食和海类产品。,评价：患者对关节及肌肉功能锻炼的时机及方法、治疗药物的作用已掌握，并且掌握饮食中的注意事项。,护理问题及护理措施,患者目前治疗方案中有：来氟米特 1/晚 口服,注：来氟米特是一种具有抗增殖活性的异唑类免疫抑制剂，其作用机理主要是抑制二氢乳清酸脱
10、氢酶的活性，从而影响活化淋巴细胞的嘧啶合成。体内外试验表明本品具有抗炎、抑制免疫反应等作用。来氟米特的体内活性主要通过其活性代谢产物而产生，可用于治疗成人活动性类风湿性关节炎。,P1：有免疫力下降，感染的危险 I1：告知患者做好个人卫生，用药期间避免去人群集聚的地方，防止感染；I2：禁止患有流感或其他传染性疾病的家属或朋友探视，预防相互传染；I3：防止皮肤损伤，避免感染发生；I4：指导患者勤洗会阴部，勤换内裤，防止发生尿系感染。,评价：患者了解来氟米特的副作用，知道预防感染的措施。,谢谢！,护理问题及护理措施有便秘的危险：与卧床活动减少、环境改变有关。预期目标：未发生便秘 护理措施：1.评估患者排便情况，如：次数、性状、排便难易程度、心里顾虑等。2.心里疏导，解除思想负担。3.指导病人采取通便的措施。如进食清淡易消化饮食,谢 谢！,
