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1、2/7/2023,慢性肺源性心脏病的护理,2/7/2023,学习目的,一.肺心病的相关知识 1.肺心病的概念 2.肺心病的病因 3.肺心病的发病机制 4.肺心病的临床表现 5 实验室及其他检查 6.肺心病的诊断要点 7.肺心病的治疗要点,二.病例介绍1.病情2.治疗三.肺心病的护理1.护理诊断2.护理目标3.护理措施4.护理评价5.健康教育,2/7/2023,肺心病的相关知识,概念：慢性肺源性心脏病简称慢性肺心病，是指由肺组织、肺动脉血管或胸廓的慢性病变引起肺组织结构和（或）功能异常，导致肺血管阻力增加，肺动脉压力增高，使右心室扩张和（或）肥厚，伴或不伴右心功能衰竭的心脏病，并排除先天性心脏病
2、和左心病变引起者。,2/7/2023,概述,肺组织、肺血管或胸廓慢性病变 肺组织结构和（或）功能异常 肺动脉压力增高 右心室扩张、肥大（或右心衰竭）（排除其他原因所致的心脏病变）,2/7/2023,肺心病的相关知识,流行病学：地区：北方南方，农村城市年龄：40岁，随年龄增高而增加性别：男女无明显差异季节：冬、春季节 气候骤变是肺心病急性发作的重要因素 急性呼吸道感染是急性发作的主要诱因,2/7/2023,肺心病的相关知识,病因：按原发病部位不同，分为四类 1.支气管、肺疾病：COPD:最多见约占80%90%支气管哮喘支气管扩张症重症肺结核肺尘埃沉着症间质性肺炎 2.胸廓运动障碍性疾病:较少见胸
3、廓：脊椎侧后凸、脊椎结核、类风湿关节炎、胸膜广泛粘连及胸廓手术等肌肉：重症肌无力神经：脊髓灰质炎,2/7/2023,肺心病的相关知识,病因：3.肺血管疾病慢性血栓栓塞性肺动脉高压多发性肺小动脉栓塞、肺小动脉炎原发性肺动脉高压4.其他原发性肺泡通气不足先天性口咽畸形睡眠呼吸暂停低通气综合征,2/7/2023,肺心病发病机制,一、肺动脉高压的形成 二、心脏病变和心力衰竭（右心功能改变）三、其他重要器官的损害(循环、呼吸系统、消化系统、血液系统、中枢神经系统),功能因素：缺氧、CO2潴留、呼 吸性酸中毒解剖因素:肺血管炎症、肺循环阻力增大、肺血管重塑、血栓形成血容量增多和血液黏稠度增加,2/7/20
4、23,发病机制与病理,肺动脉高压形成缺氧（功能性）,2/7/2023,发病机制与病理,肺动脉高压形成-解剖因素,2/7/2023,发病机制与病理,肺动脉高压形成血液因素,2/7/2023,发病机制与病理,心脏病变和心力衰竭右心后负荷加重右心肥大右心衰左心衰,2/7/2023,肺心病的临床表现,一.肺、心功能代偿期症状：咳嗽、咳痰、气促，活动后可有心悸、呼吸困难、乏力和活动耐力下降。急性感染可加重上述症状。体征：可有不同程度的发绀和肺气肿体征，偶有干、湿啰音，心音遥远。有右心室肥厚的体征，部分病人可有颈静脉充盈。,2/7/2023,肺心病的临床表现,二.肺、心功能失代偿期1.呼吸衰竭症状：呼吸困
5、难加重，夜间为甚，常有头痛、失眠、食欲下降、白天嗜睡，甚至出现表情淡漠、神志恍惚、谵妄等肺性脑病的表现。体征：明显发绀、球结膜充血、水肿，严重时出现颅内压升高的表现，腱反射减弱或消失，出现病理性反射。可出现皮肤潮红、多汗。,2/7/2023,肺心病的临床表现,2.右心衰竭症状:明显气促、心悸、食欲不振、腹胀、恶心等。体征:发绀更明显，颈静脉怒张，心率增快，可出现心律失常，剑突下可闻及收缩期杂音。甚至出现舒张期杂音。肝大并有压痛，肝颈静脉回流征阳性，下肢水肿，重者可有腹水。少数病人可出现肺水肿及全心衰竭的体征。三.并发症肺性脑病、电解质及酸碱平衡紊乱、心律失常、休克、消化道出血和弥漫性血管内凝血
6、等。,2/7/2023,实验室及其他检查,1、X线检查：除原有肺、胸基础疾病及急性肺部感染的特征外，尚有肺动脉高压征，如右下肺动脉干扩张，其横径15mm；其横径与气管横径比值1.07；肺动脉段明显突出或其高度3mm；中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”征；右心室增大征，皆为诊断慢性肺心病的主要依据。2、心电图检查：主要表现有电轴右偏、肺性P波，也可见右束支传导阻滞及低电压图形，可作为慢性肺心病的参考条件。3、超声心动图检查:右心室流出道内径30mm、右心室内径20mm、右心室前壁厚度5mm、左右心室内径比值2、有肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大等，可诊断为慢性肺心病。,2/7/2023,实
7、验室及其他检查,4、血气分析：慢性肺心病失代偿期可出现低氧血症或合并高碳酸血症。当PaO2 60mmHg、PaCO2 50mmHg时，提示呼吸衰竭。5、血液检查:血红细胞及血红蛋白可升高，全血及血浆黏滞度增加；合并感染时白细胞总数增高，中性粒细胞增加。部分病人可有肝肾功能的改变。6、其他：肺功能检查对早期或缓解期慢性肺心病病人有意义。痰细菌学检查可指导抗生素的使用。,2/7/2023,诊断要点,根据病人有慢性支气管炎、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变，临床上有肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全的表现，心电图、X线胸片和超声心动图有右心室增大肥厚的征象，可作出诊断。,2/7/2023,肺心病X
8、线,2/7/2023,肺心病的治疗要点,一、急性加重期治疗原则：积极控制感染；保持呼吸道通畅；改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸衰竭和心力衰竭；积极处理并发症,2/7/2023,急性加重期治疗措施,（一）控制感染感染是急性发作和加重的主要原因参阅痰培养及药物敏感试验选择抗生素在没有痰培养结果前，根据感染环境及痰涂片革兰染色选用抗菌药物,（二）氧疗使用鼻导管或面罩持续低流量给氧，纠正缺氧和二氧化碳潴留,（三）保持呼吸道通畅1.清除口咽部分泌物，预防返流至气管；2.鼓励患者咳痰；3.应用祛痰药物及痰液溶解剂；4.应用解痉、平喘药物；5.必要时气管切开和使用机械通气。,2/7/2023,
9、急性加重期治疗措施,（四）控制心力衰竭1.利尿剂作用：减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿。原则：小量、短期、联合、间断注意副作用：电解质紊乱、痰液黏稠2.正性肌力药物两个原则：小剂量(常规剂量1/2或2/3)，快制剂(作用快、排泄快)三个指征：A.感染控制，呼吸功能改善，利尿剂效差而反复水肿者；B.以右心衰竭为主而无明显感染者；C.合并急性左心衰竭者。3.血管扩张剂的应用 血管扩张剂可减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧量，增加心肌收缩力对部分顽固性心力衰竭有一定效果。但可造成体循环血压下降，反射性心率增快，PaO2下降，PaCO2升高等副作用。钙拮抗剂、前列环素等有降低肺动脉压作用，具有一定的疗
10、效。,2/7/2023,（五）控制心律失常一般经抗感染、纠正缺氧等治疗后，心律失常可自行消失。（六）抗凝治疗应用普通肝素或低分子肝素防止肺微小动脉原位血栓的形成。,急性加重期治疗措施,2/7/2023,缓解期治疗措施,二、缓解期,去除诱发因素，尽量避免急性加重期的发生中西医结合治疗增强免疫功能长期家庭氧疗,2/7/2023,病例介绍床号：17床姓名：徐桂侠性别：女年龄：76岁住院号：201605059入院日期：2016-07-03 09：00出院时间：2016-07-16(住院14天)职业：农民诊断：1.慢性肺源性心脏病 2.慢性阻塞性肺疾病主诉：反复胸闷、气喘伴双下肢水肿2年,加重2天,2/
11、7/2023,病例介绍,患者徐桂侠，女，76岁，因“反复胸闷、气喘伴双下肢水肿2年,加重2天”于2016-07-03入住我院心内科。既往有COPD病史20余年。患者2年前常于受凉、劳累后出现胸闷、气喘伴双下肢水肿，伴有咳嗽、咳痰、无咯血，平时未予以正规治疗，2天前患者再次出现上述症状，伴咳嗽，咳痰较明显，咳白色黏痰，于当地卫生室输液治疗（具体用药不详）效果欠佳，逐来我院，门诊查心脏彩超示：心功能不全，轻度二尖瓣主动脉瓣关闭不全中度三尖瓣关闭不全，肺动脉高压；心包腔少量积液。拟“心功能不全”收住入院。患者饮食差，睡眠欠佳，大小便正常。,2/7/2023,病例介绍,查体：T 36.5 P 84次/
12、分 R 24次/分 Bp 150/80mmHg，神志清，精神萎，喘息貌，口唇发绀，颈软，颈静脉怒张，胸廓呈桶状胸，肋间隙增宽，两肺可闻及干湿性罗音，心律齐，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，四肢活动自如，双下肢水肿。辅助检查：心电图示：窦性心动过速，T波改变。心脏彩超示：心功能不全，轻度二尖瓣主动脉瓣关闭不全中度三尖瓣关闭不全，肺动脉高压。心包腔少量积液。CT示：1.慢支、肺气肿，2.两肺纤维化，3.心影增大，心包内及双侧胸腔内少量积液。诊断：1.慢性肺源性心脏病 2.慢性阻塞性肺疾病诊疗计划：1.积极完善相关辅助检查，2.给予持续低流量吸氧，抗感染，止咳化痰，平喘，改善心功
13、能，利尿等对症支持治疗。,2/7/2023,病例介绍,07-03患者于9:00入院,步入病房，神志清，精神萎，喘息貌，口唇发绀，双下肢水肿。测血氧92%，予持续低流量鼻导管给氧2L/min，抗感染，止咳化痰，平喘，改善心功能，利尿等对症支持治疗。密切观察患者病情变化。07-04查BNP：13000.0pg/ml，加强病情观察及护理，治疗不变。07-06复查电解质，血钾3.17mmol/L，遵医嘱给予氯化钾缓释片口服，其余治疗不变，密切观察患者病情变化。07-08患者诉气喘症状较前好转，双下肢水肿稍有好转。治疗不变，密切观察患者病情变化。,2/7/2023,病例介绍,07-09 08:20患者神
14、清，因夜间受凉后气喘加重，恶心、呕吐，测T36.9，心率101次/分，R25次/分，Bp:127/74mmHg，血氧85%,两肺广泛性哮鸣音，立即予半卧位，面罩吸氧，心电监护，遵医嘱予0.9%NS 20ml+甲强龙40mg静推，胃复安10mg肌注，级护理，重症监护。9:00患者呈嗜睡状态，出现上肢不自主震颤，考虑并发肺性脑病，后期可出现呼吸衰竭、昏迷、猝死可能。复查电解质正常，血常规示：中性细胞比率：82.2%，加强抗感染治疗，加强翻身拍背，床边备好各种抢救设备，向患者家属交代病情。密切观察患者病情变化。07-10患者嗜睡、呼吸困难，四肢轻微抽搐，查体：Bp:142/90mmHg，口唇青紫，双
15、侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射存在，双肺呼吸音粗，可闻及湿罗音及哮鸣音，心率112次/分，率齐。治疗上予持续低流量面罩给氧，心电监护持续监测，加强抗感染、止咳化痰、利尿等对症处理。血氧波动在78%95%之间。,2/7/2023,病例介绍,07-11患者仍嗜睡，3:00测T37.9，遵医嘱予尼美舒利颗粒2袋口服，3:30复测T37.6,，4:30T降至36.7。患者仍呼吸困难，阵发性四肢轻微抽搐，脉氧不稳定，波动在70%90%之间。9:00查血气分析提示：呼吸性酸中毒，代谢性碱中毒，CO2潴留，向患者家属交代病情。建议必要时予气管插管，呼吸机辅助呼吸，家属拒绝，告知相关风险，家属表示
16、理解。治疗上加用能量静滴，纳洛酮促醒，密切观察患者病情变化。07-12患者神志淡漠，四肢抽搐、胸闷、气喘症状较前好转，体温正常，脉氧波动在80%90%之间，治疗遵医嘱执行。07-13患者神志清醒，胸闷、气喘较前缓解，脉氧波动在86%93%之间，密切观察患者病情变化。07-14患者病情平稳，能自行坐起进食，遵医嘱停重症监护，心电监护，改为级护理，鼻导管持续低流量吸氧，各项治疗遵医嘱执行，夜间睡眠好。07-16患者病情平稳，在护士和家人的协助下，患者能下床轻微活动，脉氧波动在90%95%之间。07-17患者呼吸困难、缺氧症状改善，双下肢无水肿，病情好转，患者要求出院，建议长期家庭氧疗。,2/7/2
17、023,07-03 15：00 心电图示：窦性心动过速，T波改变（低平）,2/7/2023,07-03胸部CT,2/7/2023,07-03心脏彩超,2/7/2023,07-04,2/7/2023,07-06,2/7/2023,07-09,2/7/2023,07-11查血气分析提示：呼吸性酸中毒，代谢性碱中毒,2/7/2023,07-13,2/7/2023,护理诊断,1.并发症：肺性脑病2.气体交换受损3.清理呼吸道无效4.活动无耐力5.体液过多6.睡眠形态紊乱7.焦虑8.知识缺乏9.营养失调10.有皮肤完整性受损的危险,2/7/2023,P1,并发症：肺性脑病护理目标：患者经积极治疗和护理后
18、，症状得到改善。护理措施：1.绝对卧床休息，呼吸困难取半卧位。2.专人护理，加用床栏，必要时约束带约束。3.密切观察病情变化，出现头痛、烦躁不安、表情淡漠、神志恍惚、精神错乱、嗜睡和昏迷等症状时，及时通知医生并协助处理，定期监测动脉血气分析。4.持续低流量、低浓度给氧，氧流量1-2L/min，浓度在25%29%。防止高浓度吸氧抑制呼吸，加重缺氧和CO2潴留。5.保持静脉通畅，出现心悸、呕吐、震颤、惊厥等症状，立即通知医生并协助处理。6.床边备好各种抢救设施。护理评价:患者经积极治疗和护理后，症状得到改善,2/7/2023,P2,气体交换受损:与肺血管阻力增高引起肺淤血、肺血管收缩导致肺血流量减
19、少有关护理目标：患者呼吸困难、缺氧症状能得到改善护理措施：1.病情观察：判断呼吸类型评估呼吸困难程度，监测血氧饱和度变化。2.环境与休息：保持环境舒适，避免刺激，卧床休息。3.保持呼吸道通畅：协助病人清除呼吸道分泌物。4.氧疗的护理：根据呼吸困难的类型、严重程度不同，进行合理氧疗。观察用氧疗效和不良反应，记录吸氧方式，流量及时间。5.用药护理：遵医嘱应用支气管扩张剂，观察疗效及不良反应。6.心理护理：安慰患者，给予心理支持，增强患者安全感，使其保持情绪稳定。护理评价：患者呼吸困难程度和缺氧症状减轻,2/7/2023,P3,清理呼吸道无效：与呼吸道感染、痰多而黏稠有关护理目标：患者能有效咳嗽与咳
20、痰，保持呼吸道通畅护理措施：1.病情观察:密切观察咳嗽、咳痰情况，记录痰液的颜色、量和性质。2.环境与休息：为病人提供安静、舒适的病室环境。协助病人取舒适体位取坐位或半卧位有助于改善呼吸和咳嗽排痰。3.饮食护理：慢性咳嗽增加能量消耗，应给予足够热量的饮食。适量增加蛋白质和维生素。4.促进有效排痰：指导患者有效咳嗽，教会患者咳嗽的正确方法翻身拍背，促进排痰。5.用药护理:遵医嘱给予抗生素、止咳化痰药物，观察疗效及不良反应护理评价：患者能有效咳嗽与咳痰,2/7/2023,翻身拍背,2/7/2023,2/7/2023,P4,活动无耐力:与心、肺功能减退有关护理目标：患者能下床轻微活动护理措施：1.休
21、息与活动：失代偿期应绝对卧床休息，协助采取舒适体位，如半卧位或坐位，以减少机体耗氧量；代偿期以量力而行、循序渐进为原则鼓励病人适量活动，鼓励病人进行呼吸功能锻炼，提高活动耐力。2.病情观察：观察病人生命体征及意识状态；注意有无发绀和呼吸困难及其严重程度；定期监测动脉血气分析，观察有无心衰的表现，密切观察病人有无头痛、烦躁不安、甚至改变等。护理评价：在护士和家人的协助下，患者能下床轻微活动,2/7/2023,P5,体液过多：与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关护理目标：患者水肿程度减轻护理措施：1.休息与体位：增加卧床休息时间，可抬高下肢以利于静脉回流，减轻水肿。2.皮肤护理:注意观察全身水肿状
22、况、有无压疮发生。保持床单元清洁，指导病人穿宽松柔软的衣物。3.控制输液总量和速度：严重水肿且利尿剂效果不佳时，限制液体输入量，每日进液量为前一日尿量加500ml左右，输液速度控制在2030滴/分。4.饮食护理：给予高维生素、清淡易消化饮食，防止因便秘、腹胀加重呼吸困难。避免含糖高的食物，以免痰液黏稠。如病人出现水肿、腹水或尿少时，应限制钠水摄入，钠盐3g、水1500ml。少食多餐，保持口腔清洁，促进食欲。,2/7/2023,P5,5.用药护理：(1)对二氧化碳潴留、呼吸道分泌物增多的重症病人慎用镇静剂、麻醉剂、催眠药，如必须用药，使用后注意观察有无呼吸抑制和咳嗽反射减弱。(2)应用利尿剂后易
23、出现低血钾、低氯性碱中毒而加重缺氧，过度脱水引起血液浓缩、痰液黏稠，注意观察及预防。(3)使用洋地黄类药物时，询问洋地黄用药史，遵医嘱准确用药，注意观察药物毒性反应。(4)应用血管扩张剂时，注意观察病人心率及血压情况。(5)使用抗生素时，注意观察感染控制的效果、有无继发性感染。护理评价：患者水肿程度减轻,2/7/2023,P6,睡眠形态紊乱：与呼吸困难和环境刺激有关护理目标：患者睡眠质量得到改善护理措施：1.保持安静、舒适的睡眠环境，温、湿度适宜。2.睡前保持全身肌肉放松，进行缓慢深呼吸，促进睡眠。3.限制夜间的液体摄入量。4.养成规律的生活习惯，减少白天睡眠时间和次数，强化睡眠规律。护理评价
24、：患者病情平稳后，睡眠质量得到改善,2/7/2023,P7,焦虑：与疾病迁延、个体健康受到威胁有关护理目标：患者情绪稳定，能配合治疗护理措施：1.去除产生焦虑的原因：病人因长期患病、社会活动减少等因素易产生焦虑和抑郁的心理状态，部分病人不愿意配合治疗，护士应帮助病人消除导致焦虑的原因。2.帮助病人树立信心：护士应针对病人及家属对疾病的认知态度和由此引发的心理、性格、生活方式等方面的改变，与病人及家属共同制定和实施康复计划，消除诱因、定期进行呼吸功能锻炼、坚持合理用药，减轻症状，增强战胜疾病的信心。3.指导病人放松技巧：教会病人缓解焦虑的方法，如听音乐等，以分散注意力，减轻焦虑。护理评价：患者焦
25、虑减轻，配合治疗,2/7/2023,P8,知识缺乏：缺乏肺心病的相关知识护理目标：患者对疾病、用药知识有所了解护理措施：1.向病人及家属讲解肺心病的发生、发展过程以及预后，避免诱因，减少发作次数，增加病人的信心。2.向病人及家属讲解病情变化的征象，注意预防并发症。3.向病人及家属讲解用药知识，合理正确用药。4.鼓励病人提出问题，耐心给予解答。护理评价：患者了解相关疾病知识和一般用药知识,2/7/2023,健康知识指导,2/7/2023,2/7/2023,P9,营养失调：低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关护理目标：患者住院期间体重不减轻护理措施：1.制定膳食计划：给予高热量、高维生素的清
26、淡易消化饮食，忌烟酒及辛辣刺激食物。2.增进食欲：增加膳食品种，添加促消化、增进食欲的食物。少量多餐，保持心情愉快。保持口腔清洁卫生。3.监测体重：监测体重并记录，了解营养状况是否改善。护理评价：患者住院期间体重未减轻（入院68Kg，出院68.3Kg）,2/7/2023,饮食护理,2/7/2023,P10,有皮肤完整性受损的危险：与水肿、长期卧床有关护理目标：患者住院期间不发生压疮护理措施：1.保持床单元清洁，保持皮肤清洁、干燥。2.避免局部组织长期受压。3.经常更换卧位，每2小时翻身一次，防止压疮发生。4.对受压部位的皮肤给予按摩，以促进血液循环。5.加强营养，增强抵抗力。护理评价：患者住院期间未发生压疮,2/7/2023,健康教育,1.疾病预防指导：由于慢性肺心病是各种原发肺、胸疾病晚期的并发症，应对高危人群进行教育，劝导戒烟，积极防治COPD等慢性支气管肺疾病，以降低发病率。2.疾病知识指导：使病人及家属了解疾病发生、发展过程，减少反复发作的次数。积极防治原发病，避免诱因，坚持家庭氧疗。加强营养，根据病情和体力进行适当锻炼，提高免疫力。3.病情监测指导：告知病人及家属病情变化的征象，如体温升高、呼吸困难加重、咳嗽剧烈、咳痰不畅、尿量减少、水肿明显或发现病人神志淡漠、嗜睡、躁动、口唇发绀加重等，均提示病情变化或加重，需及时就诊。,2/7/2023,谢谢！,
