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1、PCI时对无再流现象的诊治体会,胡奉环,病例一,男性，44岁，2年前RCA远端支架术心绞痛再发2月CAG结果,3.015mm球囊，16atm,5.024mmTaxus支架,无再流后血动学变化,12:42,术前,支架后13:10,13:10,硝甘100 200 ug/次腺苷10 ug/次合贝爽100200 ug/次多巴胺10 ug/次,2次阿托品1mg 1次,硝甘100 ug/次腺苷10 ug/次多巴胺5001000 ug/分,13:13,硝甘100 ug/次腺苷10 ug/次多巴胺5001000 ug/分,13:31,硝甘100 ug/次腺苷10 ug/次多巴胺5001000 ug/分,14:
2、00,时间50分钟,病例二,男性，75岁急性前壁心肌梗死22天，急诊PCI，LAD植入支架RCA病变未处理CAG结果,2.520mm球囊,4.0 23mm Driver,无再流时血动学的变化,13:06,术前,术后,13:42,无再流的概念,由Kloner首先描述，指冠脉狭窄已减轻或消除，缺血组织的微循环血流仍不能恢复的现象PCI时冠脉原狭窄病变处无夹层、血栓、痉挛和明显的残余狭窄，其血流明显减慢（TIMI 0I级）的现象，若血流为TIMI II级被称为慢血流（Slow flow）现象，发生率为15无再流是一个随时间而发展的过程，而不仅仅发生在急性再灌注的当时，即刻时区域最小，并逐渐扩展，15
3、分钟时已比较明显，有些可发生在再灌注后24，48h,无再流现象的概念,无再流作为再灌注治疗的并发症，使住院死亡和MI发生率510倍无再流是再灌注治疗后心肌继续缺血、心室重构和心功能恢复障碍的预测因子无再流是心肌和微血管损伤的标志,无再流的危险因素,临床因素：AMI再灌注治疗时梗塞后心绞痛不稳定性心绞痛心源性休克冠脉内大的，富含脂质的斑块血糖升高高TC,TG,LDL炎症mark增高,无再流的危险因素,血管病变因素冠脉内血栓病变大隐静脉桥病变接近闭塞病变溃疡病变,无再流的危险因素,不同介入治疗方式旋磨，旋切易发生,PCI时无再流的发生率,CAG示发生率0.614AMI时发生率2.414%,平均11
4、.5旋磨1.29.1旋切013.4退行性静脉桥7.213.4发生率差别较大，可能与各报道采用的界定标准不同有关,无再流的发生机制,机制不完全清楚，可以解释的假说：心肌细胞肿胀血管内皮细胞肿胀心肌细胞的收缩白细胞堵塞毛细血管血小板的聚集血栓素的作用自由基的损伤微血栓，脂质，碎片等毛细血管痉挛和功能失调,无再流的临床表现,表现多样取决于：再灌注的时间 受累心肌范围 心脏功能 其它冠脉病变严重程度ST段，血压下降，心率减慢，胸痛，胸闷，大汗重者发展为心源性休克死亡,无再流现象的临床诊断方法,AMI再灌注治疗后，抬高的ST段完全回落反映心肌灌注，无回落反映无再流 Santoro报告抬高的ST段指数减少
5、（50）或增加（30）分别判断微血管灌注或无再流均有较高的准确性（80）,无再流现象的临床诊断方法,CAG血流分级，PCI后冠脉血流TIMI III级；或心肌灌注TMP血流分级02级（排除）校正的TIMI帧数（CTFC）,造影剂到达指定冠脉远端所需血管造影帧数越多，血流速度越慢，无再流存在的可能性就越大,无再流现象诊断的其它方法,冠脉内Doppler血流心肌声学造影（MCE)冠脉内压力测定核素，PET和MRI,PCI术时无再流现象的防治原则,术者对病变是否发生无再流要有预见性早发现，早处理，措施要到位持续用药，直到血液动力学稳定，症状完全缓解，方可转入病房必要时IABP支持维持血压稳定,PCI
6、术时无再流现象的药物治疗,一旦发现无再流，要迅速冠脉内给予硝甘，腺苷几乎同时 多巴胺510mg IV和持续静肾上腺素1mg 脉泵入 阿托品0.51mg 目的：设法维持血液动力学稳定 积极改善心肌组织灌注,PCI术时无再流现象的药物治疗,冠脉内给药方法硝酸甘油100200g/次腺苷10g/次二者交替应用，直到冠脉血流达到TIMI III级，临床症状完全缓解，ST段下降到原水平位，但要严密监测心率，血压,PCI术时无再流现象的药物治疗,机制：硝甘：扩张较大的冠脉，解除痉挛腺苷：舒张微血管 抑制血小板聚集 减少自由基产生 保护血管内皮与心肌功能 以达到心肌微循环灌注的改善,PCI术时无再流现象的药物
7、治疗,合贝爽：冠脉内100200 g/次，多次，总量510mg异搏定：冠脉内100200g/次，多次，总量1.01.5mg注意：心率、血压的变化,PCI术时无再流现象的预防措施,防止冠脉痉挛：PCI前常规使用钙拮抗剂防止血栓形成：术前要充分抗血小板、抗凝治疗和强化降脂治疗，尤其是对AMI、UAP及血栓病变,PCI术时无再流现象预防,IIb/IIIa受体拮抗剂（欣维宁）：预见性地应用于PCI术前给药方案：30ml IV,15ml/h持续静脉泵入24h30ml/h0.5h,改为15ml/h 持续静脉 泵入24h作用：阻止血小板聚集和冠脉内血栓形成,PCI术时无再流现象预防,术中要充分肝素化远端保护装置：可以减少无再流的发生机会,谢谢大家！,
