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1、,重型颅脑外伤的护理,2015年ICU科第二季度业务/教学查房,查房目的：通过本次查房了解颅脑外伤的 相关知识 能运用护理程序护理患者查房时间：2015-06-05查房地点：七楼会议室参加人员：全院护理人员、ICU护理人员，护生及邀请人员,颅脑外伤解释,颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤；按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤；常见的脑外伤有头皮裂伤、头皮撕脱伤、头皮血肿、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿等；受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍；颅脑外伤病情复杂、变化快，易引起不良后果，部分病人需手术治疗。,护理查房内容概要,汇报
2、病史 护理评估现病史,护理计划问题讨论相关知识提升,病史汇报,患者姓名：性别：男 年龄：26岁 床号：08床 住院号:*。入院时间：2015-*-*患者缘于“车祸致意识丧失、全身多处出血约两小时”入院，急诊在全麻下行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术”。术毕，由手术室医护人员平车护送我科监护。入科时，患者意识为深昏迷，GCS评分为4分(E1V1M2),双侧瞳孔不等圆，对光反射消失，自主呼吸微弱，带入气管插管距门齿23cm，接呼吸机A/C模式通气，参数调整如下：VT:510ml，Fio2:40%，RR：16n/min，左眼眶见淤青肿胀，双眼球结膜见水肿，双鼻腔、双外耳道及口腔均见活动性出血；头部敷料
3、见明显渗血，带入左颈部硬膜下引流管一条接引流袋引出血性液体。持续导尿管一条，见血性尿液引出。全身皮肤见多处擦伤。骨窗压力稍高。入院诊断：多发伤：1.开放性特重型颅脑损伤：1）脑干损伤，2）开放性脑挫裂伤（额叶，左侧），3）创伤性硬膜下血肿（顶枕部，侧）、4）创伤性蛛网膜下腔出血，5）颅骨骨折（额颞骨，左侧；颞骨，右侧），6）颅底骨折，7）头皮挫裂伤，2.休克代偿期；3.胸部损伤：1）双肺肺挫裂伤，2）多发性肋骨骨折？4.左肾挫裂伤，5.左颧弓骨折，6.左上颌骨骨折，7.全身多处软组织挫裂擦伤。,病史汇报,入科后体格检查：神志深昏迷，体温：36.2，脉搏：108次/分，呼吸：32次/分，血压：1
4、62/92mmHg。呼吸深快、GCS评分E1+V1+M24VT，头颅外观无畸形，左额部见一挫裂伤口，长约3.5cm，已缝合，左额颞部见一挫裂口，长约7cm，已缝合，左眼眶淤青、肿胀，双侧睑结膜苍白，双侧瞳孔不等大，左侧瞳孔直径约5.0mm，直接、间接对光反射消失，右瞳孔直径约3.5mm，直接、间接对光反射消失；鼻腔见活动性出血，双外耳道见活动性出血；口唇苍白，气管插管在位、口腔见活动性出血，口角无歪斜，左面部见多处皮肤挫裂、擦伤，颈部抵抗，左胸锁关节处见皮肤挫裂伤，长约2.5cm，未缝合；胸部见挫擦伤，双肺呼吸音增粗，可闻及痰鸣音；双侧巴氏征阳性。四肢肌张力高，四肢感觉、肌力检查不出来。入科后
5、给予甘露醇脱水、禁食、止血、抑酸、抗感染、改善脑代谢等治疗。,护理评估,现病史4.29患者在全麻下行“开颅血肿清除术+去骨瓣减压术，入院后手术当天出现高热，5月1日血常规白细胞数明显增高达到了19.53109L，中性粒细胞百分比高，术后一周5月5日患者因痰多给予行气管切开术，一直给予抗感染、物理降温后体温逐渐下降，现入院第27天，at10AM T 37.20C,P 84次/分，R 19次/分，BP 129/75mmHg,昨日仍有低热，最高体温37.6。现仍深昏迷双侧巴氏征阳性，痰多较稀薄，色淡黄仍予脑保护、抗感染、肠内营养等补液支持治疗。5月9日生化示低钠，5月26日血常规白细胞数恢复正常，中
6、性粒细胞百分比高较前下降，血红蛋白Hb104gL为轻度贫血，原生化检查示低钠现恢复正常，其余电解质正常。,护理计划,护理诊断1：清理呼吸道无效 与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤 积有关护理诊断2：潜在并发症：脑疝护理诊断3：潜在并发症:感染（肺部，泌尿系）护理诊断4：营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢高热等有关护理诊断5：有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长 期卧床有关护理诊断6：自理缺陷 与意识障碍有关,护理计划,护理诊断1：清理呼吸道无效 与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤 积有关护理目标：保持呼吸道通畅，痰液稀少能自行咳出 护理措施：保持病室清洁、维持室温1
7、8-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，持续气道湿化或雾化吸入。气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理。给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。,护理计划,护理诊断2：潜在并发症：脑疝护理目标：患者未出现脑疝或出现脑疝征象时能被及时发现和处理护理措施：体位：抬高床头30，以利脑静脉回流，减轻脑水肿，保持头与脊柱在同一直线上；密切观察及记录病人的意识状态、瞳孔、生命体征。若出现
8、血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸深慢，应警惕脑疝发生；观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现，注意最近一次的 CT 扫描结果；遵医嘱采用降低颅内压的方法，如脱水，过度换气，冬眠低温治疗；避免造成颅内压骤然增高的因素：躁动，呼吸道梗阻，高热，剧烈咳嗽，便秘，血压高等。去骨瓣处因为有头皮保护，翻身时应注意防止压迫，以免引起颅内压骤增,护理计划,护理诊断3：潜在并发症:感染（肺部，泌尿系）护理目标：患者体温高时能及时处理，使体温在正常范围护理措施：定时监测体温，以及时发现体温变化；保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理；加强会阴部护理，夹闭导尿管并定时放
9、尿以训练膀胱储尿功能，注意观察尿液的颜色、性状和量；体温居高不降时，遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药；患者15号-22号，即术后一周有发热（38.5以内），予物理降温的，并查PCT稍高，内毒素正常，血象较前高，考虑革兰阳性菌感染，予阿莫西林舒巴坦抗感染，22号后体温呈下降趋势，现患者体温正常。,护理计划,护理诊断4：营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢高热等有关护理目标：患者营养状态维持良好（体重或皮下脂肪在正常范围）护理措施：定期评估患者营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等，以便及时调整营养素的供给量和配方；患者15号、18号血红蛋白低，均予输血；15号
10、钠钙钾偏低，予补液，补相关电解质；肠内外营养：早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营养支持（患者18号予鼻饲流质），遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹胀，胃潴留，胃液和大便的颜色。当患者肌张力增高或癫痫发作时，应预防营养液返流所致呕吐、误吸。,护理计划,护理诊断5：有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长 期卧床有关护理目标：病人未出现因活动受限引起的并发症护理措施：压疮的预防：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，不可忽视敷料或约束带覆盖部位；废用综合征：患者左侧肢体予制动，故应将此侧肢体处于功能位，防止足下垂和左肩内收畸形。每日做四肢关节被动活动及肌按摩2-3次，防止肢体挛缩和畸形。
11、定时松绑约束带，让患者能活动的肢体做主动运动。,护理计划,护理诊断6：自理缺陷 与意识障碍有关护理目标：患者日常生活得到护理护理措施：做好病人日常生活护理，如口腔护理、擦浴等。大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。协助病人翻身、拍背，每2小时1次。随时清除口、鼻分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。严格掌握冰袋使用指征，防止冻伤。,护理计划,护理评价：05-26患者痰液被及时吸除，呛咳反射好，咳痰有力，气管切开口无感染征象 患者意识瞳孔未发生明显变化，没有出现脑疝征象患者体温仍有低热，血象好转患者轻度蛋白，血糖，电解质在正常范围，体
12、重无法称重。患者未出现因卧床造成的皮肤压疮，肢体挛缩畸形。,颅脑损伤患者病情观察方面有哪些要点什么是GCS评分脑脊液漏时如何护理 如何护理头部引流管意识障碍的分类 如何判断患者意识发生变化 颅内压增高的典型临床表现是什么?要观察哪些内容？静滴甘露醇的注意事项气管切开术的适应症有哪几点 如何做好气管切开患者的护理,问题讨论,GCS昏迷评分法,伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；若损伤累及间脑或脑干，可出现体温不升或中枢性高热；伤后数日体温升高，常提示有感染性并发症。血压升高、脉搏慢而有力、呼吸浅慢(二慢一高)常提示颅内压升高。伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝；双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球固定伴深昏迷，多为原发性脑干损伤或临终表现。颅脑术后出血易发生在术后24h内；脑水肿一般在术后 4872h达高峰。因此，术后 3d内监测颅内压极具临床意义。,相关知识提升,脑外伤后血糖升高与脑损害程度和预后呈正相关，即伤后血糖值越高，脑组织损伤重，预后越差。颅脑损伤后血糖升高是应激反应的结果。通常应将血糖控制在8.1mmol/L以下，伤后应尽量减少糖水的输入,相关知识提升,THE END,Thank you,
