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1、,病案,陈XX，女，78岁主诉：大便秘结30余年，加重伴腹痛3天入院时间：2012-12-15病例特点：近30余年大便长期秘结不通，多数四五天一行，甚则十余天一行，多为羊屎状，时有腹胀腹痛，间断服用“三黄片”、“番泻叶”，症状无明显改善。3天前因进食进多肉类食物，出现腹痛，伴恶心呕吐，呕吐为少许痰涎，大便已十日未解。入院症见：腹胀腹痛，下腹部为主，时恶心欲呕，口淡无味，有肛门排气，大便十日未解。舌质淡少津无苔，脉沉迟,否认“高血压”、“冠心病”、“糖尿病”病史。已绝经，生育三男一女，均顺产。体格检查：体温37，P78次/分，R18次/分，Bp135/85mmHg，心肺未见阳性体征。腹部稍隆，未
2、见胃肠型和蠕动波，腹软，脐周轻压痛，无反跳痛，肝脾胁下未及，肠鸣音稍亢进。实验室检查回报：血常规正常，心功能、肝功能、肾功能正常。X片提示：不完全性肠梗阻。,西医诊断：便秘查因：肠梗阻？消化道肿瘤？中医诊断：便秘阳气亏虚，阴液不足中医治法：补阳益阴，行气通腑处方：济川煎+枳术丸+增液承气汤加减 枳实30克 白术90克 肉苁蓉30克 白芍45克 炒莱菔子30克 厚朴30克 玄参30 槟榔30克 甘草5克,服药后解大便十余次，腹胀腹痛缓解，精神转佳，有饥饿感，腹部X片：腹部液平面消失。电子胃镜、结肠镜未见异常。出诊诊断：功能性便秘以补中益气汤加减，随诊症状未见复发。,内 容,2.便秘定义和发病机制
3、,3.便秘诊断,4.便秘治疗,1.前言,1.前 言,便秘是一种世界性的常见病和慢性病。慢性便秘是一种令人烦恼，但并不威胁生命或导致衰弱的疾病，在初级医疗中通过经济有效的方法可以控制症状。,正常排便需要以下条件,粪便及时到达直肠直肠壁正常的感觉功能肛门直肠抑制反射：直肠充盈，肛内括约肌松弛，肛外括约肌收缩排便时的协调动作：直肠压增加，肛门直肠角开大，会阴下降，肛外括约肌松弛,结肠在转运中的作用,粪便的脱水糖类的发酵粪团的推进最终的排空,最终的排空,与直肠壶腹部的 扩张有关有意识和下意识 的活动,传输障碍 排便障碍,区分依据：病理生理学机制。两者本质上不同，又存在重叠。,前者可继发于后者，后者也可
4、继发于前者。,2.便秘定义和发病机制,概述,排便次数减少（女性41%，男性21%）粪便干结 43%排便费力 24%排便疼痛 23%,“便秘”一词有多种含义，其用法的差异不仅存在于患者之间，也存在于不同的文化和地区之间。,便秘最常见的理解,概述,西方人群发病率：1%-20%老年人发病率：20%-社区居民 50%-住院患者,便秘的定义,功能性便秘通常的定义 以持续性排便困难或排便有不尽感和/或排便次数减少（每3-4天1次或更少）为特征的疾病，没有报警症状或继发病因。,2.1 发病机制和危险因素,功能性便秘的病理生理学,体力运动和高纤维膳食是保护性的,以下因素可能增加便秘的风险（相互之间的联系可能并
5、非病因性的）：年龄（但是便秘并非正常衰老的生理结局）抑郁不运动低卡路里的摄入低收入和低教育水平服用药物的数量（独立的副作用）身体或性虐待女性在女性中，自诉便秘的患病率较高,2.2 诱发便秘的相关疾病,机 械 梗 阻 结直肠肿瘤 憩室 狭窄 肿瘤或其他外压性疾病 严重的直肠膨出 巨结肠 术后异常 肛裂,神经性疾病/神经病 自主神经病 脑血管疾病 认知损害/痴呆 抑郁 多发性硬化 帕金森病 脊髓疾病,2.2 诱发便秘的相关疾病,内分泌/代谢性疾病 慢性肾病 脱水 糖尿病 重金属中毒 高钙、镁血症 甲状旁腺功能亢进 低钾、镁血症 甲状腺功能减退 多发性内分泌肿瘤II 卟啉病 尿毒症,胃肠道疾病和局部
6、疼痛性疾病 肠易激综合征 脓肿 肛裂 瘘管 痔 肛提肌综合征 巨结肠 痉挛性肛门直肠痛 直肠脱垂 直肠膨出 肠扭转,2.2 诱发便秘的相关疾病,肌肉疾病 淀粉样变性 皮肌炎 硬皮病 系统性硬化,膳 食 节食 脱水 低纤维 厌食，痴呆，抑郁,其 它 心脏疾病 退行性关节病 不活动,2.2 诱发便秘的相关药物,处 方 药 抗抑郁药 抗癫痫药 抗组胺药 抗帕金森药 抗精神病药 解痉药 钙通道阻滞剂 利尿药 单胺氧化酶抑制剂 阿片类药 拟交感神经药 三环类抗抑郁药,非处方药 抗酸药(包含铝，镁)止泻药 钙和铁补充剂 非甾体类消炎药,3.便秘诊断,美国每年因便秘就诊的人次就高达七百万,英国2006年一年
7、全科医生开出的通便药处方超过一千三百万,对消化专科医生而言，重点是要识别可能获益于专科诊断和治疗的患者，从而更有效地使用医疗资源,3.1 功能性便秘的罗马III诊断标准,3.2 患者评估：Bristol 大便性状分类,1型 分散的硬便，似坚果（很难排出）2型 腊肠型但是块状 3型 像腊肠，表面有裂缝 4型 像腊肠或蛇，光滑和柔软 5型 软团状，有清晰的边缘（容易排出）6型 松散状，边缘不规则，稀糊便 7型 水样，没有固状物（完全液态）,Bristol可以帮助患者陈述粪便性状，对于评估结肠传输功能而言，它是一个比排便频率更好的指标。-Lewis SJ and Heaton KW,Scand J
8、Gastroenterol 1997;32:9204,3.2 患者评估：对症状的描述,症状日记：腹胀，腹痛，乏力 大便性状 排便次数 延长的/过度的排便费力现在和既往通便药物的使用；频率和剂量目前的情况，病史，近期的手术，精神疾病 患者的生活方式，膳食纤维和水的摄入量 使用栓剂或灌肠，或其他药物（处方药或非处方药）,3.2 患者评估：对症状的描述,体格检查：胃肠道肿块 直肠肛门检查：粪便嵌塞 狭窄,直肠脱垂,直肠膨出 矛盾性或不松弛的耻骨直肠肌运动 直肠肿物 如果存在适应证：血化验 生化全套 全血细胞计数 钙 葡萄糖 甲状腺功能,大便粗细的改变 大便潜血阳性 缺铁性贫血 患者 50 岁，既往
9、未行直肠癌筛查,结肠镜检查,3.3 报警症状,梗阻性症状 近期开始的便秘 直肠出血 直肠脱垂 体重减轻,3.4 筛选检查的适应证,对有严重慢性便秘或者报警症状的患者有指征进行实验室、影像学或内镜以及功能检查。,Rao SS,Gastrointest Endosc Clin N Am2009;19:11739,3.5 检测传输功能,5天标记物潴留试验是一种衡量结肠传输的简单方法。一次性摄入标记物，然后在120小时后拍摄腹部平片计数潴留的标记物。,3.6 便秘类型：基于临床评估,根据病史以及适当的体检和实验室检查对便秘患者进行分型,3.7 重症和难治性便秘检查的级联化流程,4.便秘治疗,4.1 便
10、秘常规处理方案,1.患者病史+体格检查,2.对患者的便秘进行分型,3.简单的、无报警症状的正常传输型便秘药物治疗 纤维素，镁乳剂 添加乳果糖/PEG 添加比沙可啶/匹可硫酸钠 按需调整药物,4.对治疗抵抗的便秘患者，可进行特定的检查，通常可以发现病因，并指导治疗。标准的血化验和结肠解剖结构评估，排除器质性病 因；处理导致便秘的潜在疾病 大多数患者的临床评估正常/阴性，可能符合便秘型 IBS的诊断标准。这些病人可能获益于纤维素和/或渗透性泻药的治疗。,5.如果治疗失败，继续进行特定的检查（这可能仅适用于“充足资源”水平）使用不透射线标记物检查明确STC 使用肛门直肠测压和气囊排出试验排除排便障碍
11、 使用排粪造影评估解剖异常,6.更积极地通便药治疗STC：纤维素，镁乳剂，比沙可啶/匹可硫酸钠 普卡必利,鲁比前列酮 如果没有改善，添加乳果糖/PEG 在难治性便秘中，一些经过严格挑选的患者可获益于 手术,4.2 对症治疗,第一步：这种分级治疗方法的基础是推荐生活方式和膳食的改变，停止或减少导致便秘的药物，以及服用纤维素补充剂或其他膨松剂。,如果已经评估并排除器质性和继发性便秘，大多数的患者可以根据症状进行充分的治疗。,推荐逐渐增加纤维素（标准的补充剂或混合在膳食中）和水分的摄入。,第二步：添加渗透性泻药。最好的证据是使用聚乙二醇，但是也有很好的证据支 持使用乳果糖。新药物鲁比前列酮和利纳洛肽
12、通过刺激回肠分泌增加 粪便含水量。普卡必利也被许多国家和欧洲批准使用。,第三步：使用刺激性泻药、促动力药。刺激性泻药可以口服或直肠给药刺激结直肠的运动。促动力药物也可以增加结肠的推进运动，但是其用法与 刺激性泻药相反，刺激性泻药仅在偶然情况下暂时使用，而促动力药物可每日使用。,4.3 膳食和补充剂,膳食调整可以包括一种高纤维素膳食（25g纤维素）和水分的补充（1.52.0 L/天），可以增加排便的频率，并减少对泻药的需求。目前没有证据支持膳食和生活方式的改善对老年人便秘有效；纤维素补充剂和简单的渗透性泻药对于这些便秘患者通常是足够的。,4.4 药 物,排便障碍对标准的口服通便药治疗反应较差。如
13、果在便秘中排便障碍起重要作用，则可以考虑生物反馈治疗和盆底肌训练。关键因素：患者自身积极性 训练的频率 行为心理医生 营养师参与,膳食疗法无效，可使用聚乙二醇或鲁比前列酮提高慢性便 秘患者的排便功能。促动力药物也可用于便秘型 IBS。简单的通便药物，比如镁乳剂，番泻叶，比沙可啶和粪便 软化剂都是治疗便秘的合理选择。,4.5 手 术,如果慢传输型便秘的治疗一直失败，那么经仔细挑选、充分 评估和知情的患者可能获益于全结肠切除和回直肠吻合。全结肠切除特殊的适应证必须在一个专科的有经验的三级医 疗中心确立。特别是在有排便障碍的患者中，可能会出现令人失望的结果，比如手术和反复便秘可导致大便失禁。,仅有极
14、少数的患者可获益于治疗便秘的结肠造瘘术。,令人失望,4.6 基于证据的总结,Rao SS,Gastrointest Endosc Clin N Am2009;19:11739,*由目前的便秘指南评审组改编,4.7 慢性便秘治疗的级联化流程,下列级联化治疗方案适用于无报警症状而且不存在排便障碍的慢性便秘患者。主要的症状是粪便干结和/或排便次数减少。,慢性便秘治疗的级联化流程（无报警症状且无排便障碍）,4.8 排便障碍治疗的级联化流程,下列级联化治疗方案适用于无报警症状但是怀疑有排便 障碍的慢性便秘患者。主要的症状：延长的排便费力 排便不尽感 粪便细 排便梗阻感 粪便干结的便秘治疗失败,排便障碍治疗的级联化流程（无报警症状但有排便障碍）,谢谢！,
