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1、无锡市区医疗保险介绍政策解读和经办管理,无锡市社会保险基金管理中心2012年5月,社保中心地理位置,无锡市社会保险基金管理中心,各办事处地址、交通,目 录,2、职工医保-门诊,3、职工医保-住院,4、居民医保-参保,5、居民医保-待遇和规定,6、居民医保-看病,1、医疗保险基本知识,7、交流互动,医保大事,政策调整,医保启动,居民医保,体系整合,1997,2002,2007,2010,作为全国第二批试点城市，启动职工医保江阴市、宜兴市、原锡山市同时启动,面临基金赤字的困境，大幅度修改政策改直通式为三段式,全面启动城镇居民基本医疗保险从制度上实现了基本医疗保险全覆盖,启动城乡一体的居民医疗保险，
2、为全国首创真正实现了医疗保险全覆盖，“病有良医”的基石,无锡医保走过了从无到有，从亏到赢，从单一模式到多层次、复合式的全民医保过程,发展历程,2007,2009,2012,职工基本医疗保险,居民基本医疗保险,*职工基本医疗保险参保人数,*居民基本医疗保险参保人数,75万,1997,2002,2012,150万,40万,96万,33万,48万,无锡市医疗保险的发展历程,医疗保险体系,医疗保险,四级保障体系构成市区社会性医疗保险的完整框架，实现了医疗保险全覆盖的目标。,基金对患有重大疾病的参保人员进行补偿，有效减轻参保人员家庭负担,政府和社会机构对家庭困难无力承担医疗费用的人员进行救助,参保人员可
3、通过商业保险等其他渠道增加对疾病和其它意外伤害的抗风险能力,补充医疗,医疗救助,其他保险,社会性的医疗保险是参保人员的最基本保险,市区医保险种,职工医疗保险,居民基本医疗保险,特点,结算方式,以住院为主，兼顾门诊.与职工医疗保险执行同一个“医保三目录”,人头付费法，有限基金与无限医疗需求的矛盾突出，严格控制医疗费用支出成为最大问题,门慢、门统、门特 医疗二次补助,职工基本医疗保险,职工补充医疗保险,公务员医疗补助,无锡市医疗保险现有险种,自成体系,自成体系,两大体系相互独立，相互依存，互有关联,医保三目录,药品目录,诊疗项目,医疗服务设施范围,医疗保险“三目录”，适用于无锡市职工医疗保险、居民
4、医疗保险,江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2010年版）无锡市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准（2009年修订版）,医疗总费用,医疗总费用组成,发票总费用,制度内医疗费用=总费用-个人自费-个人自理。现金支付金额=个人自费+个人自理+个人自付,个人自付：起始费+统筹段个人承担部份个人自费：丙类项目（全自费医疗费用）个人自理：乙类项目个人负担部份,四种“约定”,职工医保保险，患有12种慢性疾病的，经鉴定可约定一家非社区医疗机构,居民医保实行社区卫生服务中心首诊负责制，儿统统筹实行定点医疗制度。,职工医疗保险，约定一家社区医院，为自己定点就医作出选择，解决后门诊,职
5、工医保，血（腹）透、丙肝治疗，可在指定医疗机构选择一家定点治疗。,门诊统筹,居民医保儿童统筹,门诊特殊病,门诊慢性病,医保约定,2012年就医指南1,无锡市区的医疗保险分成两大险种，一种是职工医疗保险，一种是居民基本医疗保险。两个保险看病的方式基本相同，相同的地方是参保人员在看病的时候，都要带好社会保障卡和病历证，用卡结算医疗费用，病历证用来记载病程，也都是本人身份的证明。所不同是两种医保享受的待遇有较大差别。政策调整,2012年就医指南2,职工医保-门诊：当社保卡上（个人医疗账户）有钱的时候，参保人员可以到任意一家医保定点医疗机构看病或者到定点零售药店购药。卡上的钱用完后，再看病分成几种情况
6、：1、门诊统筹用途和待遇：主要用途是参保人员卡上的钱用完后，因患病需吃药或治疗的，看门诊的医疗费用。每年可享受的实际最高额度为：在职人员4500元，退休人员5500元，制度内医疗费用的个人负担比例分别为：30%和15%。,2012年就医指南3,约定和变更：首次约定，在卡上还有钱的时候，选择一家自己认可的社区卫生服务中心（下面称社区医院，包括下属所有社区卫生服务站），作为自己的约定医疗机构，约定时要带好社会保障卡和职工医保病历证，并按社区医院的要求签订服务协议，享受期限从每年的1月1日到12月31日，年内不可变换约定医院，下一年如果约定医院不变，会自动续约。需要变更约定医院的，和第一次约定时一样
7、，要到新选择的社区医院重新办理相关约定手续。,2012年就医指南4,看病和转诊：职工医保的门诊统筹实行社区医院首诊负责制。一般常见病、多发病、慢性病等应该在社区医院就医，如果遇到突发急、难、重的疾病，或者因社区医院条件所限，无法诊治的疾病，经办理转诊手续后，可到上级医疗机构诊治或者配药。未经社区医院转诊，在其他医疗机构就医产生的医疗费用（急症除外），不可享受门诊统筹待遇。,2012年就医指南5,2、十二种门诊慢性病（门慢）（享受公务员医疗补助人员不可享受此待遇）用途和待遇：主要用途是解决不愿意约定社区医院，患有市区职工医疗保险规定的十二种门诊慢性疾病的参保人员，服用规定目录内的药品所发生的门诊
8、费用。选择了门慢待遇的参保人员，社保卡上的钱用完后，服用规定药品的产生的医疗费用，每年享受最高额度为：70周岁以下3500元、70周岁以上参保人员4000元，相应的个人负担比例和门槛费为：30%和800元、20%和600元。,2012年就医指南6,享受办法：经过市级医疗机构鉴定，选择一家自己认为方便的医疗机构，作为自己的门慢约定医疗机构，到社保中心设在各区各办事处登记并约定，约定当天开始计算门槛费，待遇截止到12月31日，年内不可变换约定医院，下一年如果约定医院不变，会自动续约，需要变更约定医院的，每年年底可到社保中心各办事处办理相关变更手续。,2012年就医指南7,约定了门慢医疗机构的参保人
9、员在社保卡上（个人医疗账户）的钱用完后，如需要去约定医院配药，仅限于鉴定登记的慢性疾病，且在门慢药品规定目录内的药品，其他医疗费用和药品费用医疗保险均不承担，完全由参保人员本人负担。患有多种慢性病的参保人员，所享受的待遇不随疾病的多少而改变，就是说得了一种慢性疾病和得了几种慢性疾病的人，享受的待遇是一样的。,2012年就医指南8,看病和转诊：门慢就诊实行约定医院首诊负责制，对应病种的就诊和配药都应该在约定医院解决。如果遇到约定医院无法提供的、且在门慢规定目录内的药品，可以要求转到其他专科医疗机构诊治或者配药，经转诊的医疗费用回约定医疗机构按规定报销。急病和报销：约定后参保人员如果遇到慢性病急性
10、发作，可以先到附近其他医院用现金就医，再回约定医院申请报销，报销时约定医院会根据江苏省急危重病诊断标准来审核疾病类别，如果可以报销，则和在本院看病的费用一样，在门诊慢性病的规定目录的范围内按规定比例报销。,2012年就医指南9,3、公务员医疗补助（公补）缴纳了公务员医疗补助费的参保人员享受此待遇，待遇和就医方式不变。每年可享受的实际最高额度为：在职人员3000元，退休人员4000元，制度内医疗费用的个人负担比例分别为：30%和15%。公补与门统和门慢的就医方式略有不同，不需要约定医疗机构，可在医疗保险指定的医疗机构划卡就医（部分社会医疗机构和厂矿门诊部（所）不在指定范围内）。,2012年就医指
11、南10,4、友情提醒 每一位参保人员只能选择一种门诊待遇享受。每一位参保人员只能选择一种门诊待遇享。享受补充医疗保险的参保（退休）人员只能在门诊统筹和门诊慢性病两种待遇中任选一种；享受公务员补助人员只能在公务员门诊补助和门诊统筹两种待遇中任选一种。约定了社区医院享受门诊统筹待遇的参保人员在卡上的钱用完后，如需要看病，一定要遵守市区医疗保险规定和服务协议，先到社区医院首诊。如果不到社区医院约定门诊统筹，也未约定医疗享受门慢待遇，那么，卡上的钱用完后，再发生的普通门（急）诊医疗费用则完全由参保人员自己承担。,2012年就医指南11,门诊待遇比较一览表,2012年就医指南12,职工医保-住院1、本地
12、住院：参保人员患病需要住院治疗的，不受门诊约定医院影响，可以在市区范围内选择一家医疗保险定点的医疗机构治疗。但要清楚，医疗机构的级别越高，个人负担的医疗费用会越多，所以患者应根据自己的实际情况，选择适合自己的医疗机构进行住院治疗。2、异地住院（转诊）：按规定办理了转诊手续在外地住院治疗的医疗费用，符合医疗保险结报规定的凭无锡市职工医疗保险转诊审批表、外地诊治医院的门诊病历、出院小结、社会保障卡、费用明细清单、医疗费结算单据等，由市社会保险经办机构按有关规定审核报销。,2012年就医指南13,3、异地住院（未转诊）：未按规定办理转诊手续，在外地（境内）发生就医，符合规定的住院医疗费用（含门诊特殊
13、病种治疗），基金支付比例按办理转诊手续的规定比例减半执行。4、2012年起，取消了职工医疗保险住院医疗费用最高封顶38万元的限额。,最低缴费年限,年限不足，需按人力资源和社会保障行政部门公布的适用年度计算企业职工社会保险年缴费基数下限的平均工资（或基准数）的8%一次性补缴后，方可享受退休人员医疗保险待遇（补缴部分只记医保年限，不享受待遇）。,职工基本医疗保险最低缴费年限,职工退休时，医疗保险费的最低缴纳年限，男应满25年、女应满20年。,谁来补缴？,原则：权利和义务相对等缴费：可由单位缴纳，也可由本人缴纳，或者单位和个人共同缴纳。不补：个人账户余额用完为止，以后不再办理补缴手续，也不再享受医疗
14、保险待遇。,?谁来补缴医疗保险最低缴费年限不足的费用,补缴金额：182元*应补月数,居民医疗保险,居民医保缴费：2011年：学生少儿80元/年；其他居民150元/年。2012年：学生少儿100元/年；其他居民190元/年 失业人员（新生儿、外地转入）：上半年申办（出生）缴（享受）全年（出生起）；下半年申办（出生）缴（享受）半年（出生起）。缴费手续：正常缴费办理：9月1日到12月20日 失业或领失业金期满（新生儿或外地转入）：90天内 到街道劳动保障所（学校、社区）办理,2012年就医指南14,二、居民基本医疗保险看病注意点：我市市区的居民基本医疗保险按照“保基本、保大病、低水平、广覆盖”的原则
15、，遵循“住院为主、兼顾门诊”的设计理念而设置。执行社区医院首诊负责制，每次看病都应该先到社区医院首诊，凡未经社区医院诊治、自行在其他医疗保险定点医疗机构就医发生的医疗费用，社区医院有权也应该作为未转诊医疗费用报销。在非医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用和药店购药的费用，居民基本医疗保险不予支付。,2012年就医指南15,（一）待遇,2012年就医指南16,（二）规定1、居民基本医疗保险不设个人账户，门诊医疗费用为年度可使用限额。不设置12种慢性疾病待遇。2、居民医疗保险设置了七种门诊特殊病待遇，凡患有血友病、再生障碍性贫血、精神病和在门诊上进行丙型肝炎抗病毒治疗、恶性肿瘤放化疗、重症尿毒症血（
16、腹）透析以及器官移植抗排异的药物治疗的参保人员，凭市级医疗机构鉴定证明，经过社保中心登记、社区医院备案后，发生的符合规定的门诊医疗费用，可以作为住院医疗费用结算，结算时不设起始费，基金支付比例为90%。,2012年就医指南17,3、新生儿应在出生后三个月内办理参保缴费手续，参保后，自出生之日起享受居民基本医疗保险待遇。三周岁以下婴幼儿患病，可以到约定的社区医院指定的具有儿科诊疗科室的上级医疗机构门诊治疗，治疗结束后凭现金支付的票据回约定社区医院申请报销。如要住院治疗的，应在三天内申请办理转院手续，否则，社区医院应当按未转诊住院结报。就医流程,2012年就医指南18,三、急病和其他1、本市参加职
17、工医疗保险和居民基本医疗保险的参保人员（下面统称参保人员）如因患急病，可到就近的医疗机构就诊，就诊时尽量选择当地医疗保险定点医疗机构。如是居民医保参保人员需住院治疗的，应在入院后三天内通知约定的社区医院，否则社区医院可按未转诊医疗费用处理。注：什么是急病？需符合江苏省急危重病诊断标准，如急性心脑血管意外、昏迷或有抽搐症状、高烧39以上、大出血、剧烈呕吐和腹泻等。,2012年就医指南19,2、申请报销时，约定医院根据江苏省急危重病诊断标准，来审核这笔医疗费用是否可以报销。同意报销的，则和经约定医院同意后转诊到其他医院看病的费用一样，在医疗保险规定的目录范围内按规定比例报销。3、参保人员在中国大陆
18、以外发生的医疗费用，医疗保险不予支付。4、参保人员因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、蓄意违章、交通事故、医疗事故等情形发生的医疗费用，医疗保险不予支付。,职工医疗保险,城镇职工基本医疗保险,城镇职工补充医疗保险,国家公务员医疗补助,医疗救助等其他辅助性保险,4,1,2,3,职工医疗保险覆盖范围：本市所有用人单位、个体工商户、灵活就业人员、领取失业金人员、属地单位等。,门诊、门诊统筹、住院,门慢、高额住院,后门诊、住院补助、高额医疗费用,高额医疗费用,职工医保待遇,定点医院,职工医保,二次补偿,医疗救助,普通门（急）诊,住院或大病医疗,个人账户,“后门诊”,住院,门特,社区医疗机构,定点门诊部所,
19、定点零售药店,门诊统筹,门诊慢性病,返补（已取消）,公务员补助,定点医疗机构,住院起始费,统筹基金,个人负担,定点医院,鉴定手续,结报方法,基金支付,个人账户记入,住院起始费,三级在职950元退休750元,二级在职750退休600,一级均400元,社区医院均300元,年内第一次住院，起付费为住院医院的100%。,年内第二次住院，起付费为住院医院的50%。,年内第三次住院，起付费为住院医院的25%。,年内第四次及以上住院，起付费均为住院医院的25%。,住院费用分级,30万以上,4-30万元,1-4万元,0-1万元,补充医疗基金部分,不分参保人员类别，不分医院级别，个人负担统一为8%,不分参保人员
20、类别,不分医院级别，个人负担统一为8%,退休人员个人负担是在职的一半,三级，个人负担12%，二级及以下，10%，社区，8%,退休人员个人负担是在职的一半,三级，个人负担16%，二级及以下，12%，社区，8%,医疗费用：符合医疗保险规定的可报销部份,门诊统筹,参保人员,社区卫生服务中心,约定,手续：凭社会保障卡、医疗保险病历证，在全市社区医院中选定一家，办理约定登记手续。约定登记后年内不得变更，如下一年度需要变更的，须在当年11月至12月20日期间到新的定点社区医院办理变更手续。注意：参保人员享受了门诊统筹待遇后，就不能再享受门诊慢性病医疗补助待遇（享受公务员医疗补助的人员也能享受门诊统筹待遇）
21、。,“后门诊待遇”,特定人群，约定医院,缴纳补充医疗费,2012年起取消,缴纳补充医疗费,约定社区医院,参保人员均可,部分医疗机构,缴纳公补基金,公务员补助,门诊统筹,门诊返补,12种慢性病,个人账户,门诊十二种慢性病属于补充医疗保险，有起始费（门槛费），标准为800/600，门慢人员的其它符合规定的医疗费用可抵冲补充起始费。,门慢,公补,居民医保待遇,社区卫生服务中心首诊负责制门诊：一年在800元内，社区50%，转诊40（未转诊减半）。住院：起付费（社区统一200元）：少儿300元、其他600元、未转诊的起付费翻倍。年住院医疗费用在17万元以内，起付费以上报销社区90，其他转诊市内65、市外
22、55%（门特90%）、未转诊减半。生育：3000元费用内按住院标准,约定和变更,规定,居民医保就医和费用结算实行定点管理。市区具有职工基本医疗保险定点资格的社区卫生服务中心（含下设的一体化服务站）作为居民医疗保险定点医疗机构,约定,参保居民首次参保登记时，应在市区社区卫生医疗机构范围内就近、自愿选择一所，年内不得变更,变更,应在当年11月至12月20日期间，携IC卡、居民医疗保险病历证到需要重新约定的定点社区卫生服务中心办理下一年度变更相关手续；不需要变更的，下一年度的个人约定医院不变,居保就医流程,急症,居保外伤就医,非正常报销流程,居民医保门特2,血友病 再生障碍性贫血 恶性肿瘤 重症尿毒
23、症透析 器官移植抗排异 丙型肝炎 精神病,鉴定和登记流程 约定社区申请领取无锡市居民医疗保险特殊病种登记表一式三份，到市级医疗机构申请鉴定，逐份加盖鉴定医疗机构的“鉴定专用章”，带好“社会保障卡”和居民医保专用病历证，到社保中心50号窗口办理登记审批手续（收掉一张登记表），回到约定社区医院备案（收掉一张登记表），最后一张登记表由参保人员自行妥善保管。完成登记手续。,特殊说明,参保居民在本市或外地（境内）遇有急症，可到就近的医疗机构就医。不满3周岁的参保少儿，可到个人约定医院指定的具有儿科诊疗科目的医疗机构就医。如需住院，在入院后三天内应办理转诊手续。国家安全法对“境外”的解释是：境外是指中华人
24、民共和国领域以外或者领域以内中华人民共和国政府尚未实施行政管辖的地域。境外并不等于自然的国土疆界之外，而是包括一国领域以内而尚未实施行政管辖的部分。如台湾地区，从地理的自然界线来说是中国领土，但目前中华人民共和国政府还没有对其实施管辖权，即称境外。现在的中国领土的香港、澳门地区也应属于境外。,政策调整1,医保政策调整,2012年起，取消职工医保门诊返补政策，就是说2013年4月底，不会再对2012年度产生的划卡自付的门（急）诊费用进行补偿。,2011年7月1日起，在领失业金期间的失业人员，均参加职工医疗保险。,2011年7月1日起，执行省医保统一缴费年限，男25年，女20年。,门诊返补,失业人
25、员,缴费年限,详细介绍,政策调整2,儿童统筹划卡结算,居民医保门诊特殊病,门诊特殊病,12种门诊慢性病,职工医保门诊统筹,未转诊外地医疗费用,约定关系,门统,门特,门慢,居保,相对独立：和职工医保关系不大,人群很少，指定医疗机构,有条件、公务员不可享受，非社区,各类约定相互关系图,门统待遇高，无门槛，社区首诊,约定变更（1）,约定变更（2）,急症标准,江苏省急危重病诊断标准一、常见危重综合症（休克、心博呼吸骤停等5种）二、心血管系统危重病（急性心力衰竭、心肌梗塞等5种）三、呼吸系统危重病（急性呼吸衰竭 等10种）四、消化系统急危重病（急性上消化道大出血 等8种）五、内分泌及血液系统危重病（高血
26、压危象 等8种）六、神经系统危重病（脑血管意外 等7种）七、传染科危重病（中毒型菌痢 等5种）八、妇科危重病（子宫破裂 等13种）九、儿科危重病（新生儿败血症 等12种）十、眼、耳鼻喉科危重病（气管、食管异物 等5种）十一、厌氧芽胞菌感染（破伤风、气性坏疽）十二、物理因素所致危重病（溺水、自缢 等5种）十三、急性中毒（有机磷农药中毒 等11种）,居民医保相关表格1,1、用途：社区医院无法报销的医疗费用。如居保转城保、居保人员死亡等。2、表格由参保居民约定的医疗机构出具，社保58号窗口经办。,居民医保相关表格2,无锡市居民医疗保险特殊病种登记表无锡市居民医保转诊(院)单无锡市居民医保异地就医申请
27、表居民医保外伤医疗费用报销申请单,以上四表都在约定社区医院领取，参保人员按表格要求逐项填写后，按表格要求到相关机构办理审批手续。,失业人员医疗保障1,失业人员医疗保障2,政策调整315号文件1,无锡市人力资源和社会保障局无锡市财政局无锡市卫生局锡人社发2011315号关于调整市区职工医疗保险有关政策的通知市区各委、办、局，各直属单位，各医保定点医疗机构：为了进一步提高职工医疗保障水平，减轻参保人员的医疗负担，现就调整市区职工医疗保险有关政策通知如下：,政策调整315号文件2,一、参保人员门诊约定社区的医疗费用，职工基本医疗保险年最高支付限额由原在职3500元、退休4500元，分别提高至4500
28、元和5500元。二、对于不愿门诊约定社区医疗的12种慢性病的参保人员（实行公务员医疗补助人员除外），原规定门诊医疗费用“返补”个人帐户政策取消后，其12种慢性病门诊费用，职工补充医疗保险年最高支付限额由原2500元、70岁以上退休人员3000元，分别提高至3500元和4000元。三、参保人员住院医疗（含门诊特殊病种治疗）费用最高支付限额，由原职工基本医疗保险12万元、职工补充医疗保险26万元，调整为职工基本医疗保险30万元、职工补充医疗保险不再设置最高支付限额。四、将按规定应办理而未办理转诊手续的在外地（境内）发生的住院医疗费用（含门诊特殊病种治疗），纳入医保支付范围。其符合规定的费用，基金支
29、付比例按办理转诊手续的规定比例减半执行。,政策调整315号文件3,五、扩大和提高门诊特殊病种支付范围和支付标准。1、将血友病在指定医疗机构（暂定为无锡市人民医院）门诊上使用的专科药物（见附件1）的治疗费用，在限额内（暂定为8000元/年），按照职工基本医疗保险门诊特殊病种的规定支付。血友病的诊断要点按照居民基本医疗保险的规定执行。2、纳入门诊特殊病种恶性肿瘤化疗费用支付范围的细胞因子活化杀伤（CIK）细胞输注治疗，包括树突状细胞治疗（DC），其费用限额（终身治疗），由原不超过6.87万元（五个疗程），现调整为10万元。六、对于在参加居民医保期间又以自由职业者身份参加职工医疗保险的人员，次年继续
30、参加职工医保后不再执行“免责期”的规定。七、本通知从2012年1月1日起执行。,居民医保门特1,交流互动1,人力资源和社会保障咨询电话：12333（政策咨询、IC卡挂失）,部分联系电话,多种慢性病,新居民参加居保补助,社会保险法,社保经办职能,1、定点2、待遇3、门槛,交流互动2,欢迎大家提出问题，如果现场无法解答，可以通过其他途径进行书面解答。,问答,约定社区医院,约定转换,现金转诊社区报销,和其它医保的关系,社会保险法1,第三十五号中华人民共和国主席令 中华人民共和国社会保险法已由中华人民共和国第十一次全国人民代表大会常务委员会第十七次会议于2010年10月28日通过，现予公布。自2011
31、年7月1日起施行。中华人民共和国主席 胡锦涛2010年10月28日,中华人民共和国社会保险法,社会保险法2,第一章总则第二章基本养老保险第三章基本医疗保险第四章工伤保险第五章失业保险第六章生育保险第七章社会保险费征缴第八章社会保险基金第九章社会保险经办第十章社会保险监督第十一章法律责任第十二章附则,社会保险法3,第三章基本医疗保险第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。第二十四条国家建立和完
32、善新型农村合作医疗制度。新型农村合作医疗的管理办法，由国务院规定。第二十五条国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度。城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。享受最低生活保障的人、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等所需个人缴费部分，由政府给予补贴。,社会保险法4,第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。第二十七条参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。第二十八条
33、符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第二十九条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。,社会保险法5,第三十条下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本
34、医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。第三十一条社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。第三十二条个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。,办事处业务范围1,一、医疗主要业务基本医疗报销、门诊慢性病登记及报销；异地人员门诊待遇登记、异地就医申请登记；异地人员医疗帐户货币发放、医疗关系转移；医疗帐户继承、医疗帐户增资等卡业务处理；工伤保险结算、生育保险结算；机关事业生育统筹报销、离休人员、二等乙级人员医疗费报销等所有业务。,办事处业务范围2,二、基本医疗业务门
35、诊、住院、异地就医、门诊特殊病、转诊、未转诊、门特人员住院起始费、门诊慢性病起始费、门诊抢救等医疗费用报销；门诊慢性病登记及变更、异地就医申请登记及变更、异地人员门诊待遇登记及变更、异地人员医疗帐户货币发放；医疗关系转移、医疗帐户继承、医疗帐户增资等卡业务处理。,办事处业务范围3,三、工伤保险业务工伤医疗费报销，一次性伤残补助金结算，一次性医疗补助金结算，一次性工亡补助金结算，工亡丧葬补助金结算，工伤伤残津贴结算，生活护理费结算；四、生育保险业务企业女职工、男职工配偶、失业女职工、机关事业单位女职工生育报销，计划生育报销，产前检查、产后疾病、宫外孕葡萄胎等费用报销，异地生育申请登记。,业务管理
36、部门职责1,医疗保险部 根据市区职工医疗、居民医疗和生育保险政策，拟订贯彻落实办法；完善并组织实施业务操作流程；负责个人账户的管理；负责办理门诊特殊病、离休人员等有关医疗待遇事宜；负责与医疗机构、零售药店签订定点协议并管理，参与诚信等级评定；负责市区职工医疗、居民医疗、生育保险等的日常管理和特殊业务的处理；负责医疗保险业务数据统计分析工作；参加与医疗机构、药品供应商的药品价格谈判工作。,业务管理部门职责2,医保结算部 根据市区职工医疗、居民医疗等保险政策，负责与市区各定点医疗机构、定点零售药店进行职工医疗、居民医疗、离休人员、二等乙级革命伤残军人统筹医疗、公务员医疗补助、工伤、生育保险基金（含
37、机关事业单位女职工生育统筹医疗基金）、机关事业单位儿童统筹医疗保险基金的结算；负责与各定点医疗机构进行结算工作；参与医疗保险业务数据统计分析工作；负责异地就医人员个人帐户货币化发放办理和结算工作。,业务管理部门职责3,工伤保险部 根据职工工伤保险政策，拟订贯彻落实办法；完善并组织实施业务操作流程；负责对工伤相关人员待遇（津贴、营养费）的社会化发放、结报及有关供属享受待遇的资格认定、结付等工作；负责职工工伤等特殊业务的处理。,业务管理部门职责4,社保稽核部 负责按有关协议对定点医疗机构、定点零售药店、银行等社会机构的服务行为进行监督管理；按有关规定对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行核查；配合有关部门对定点医疗机构、定点零售药店医疗服务行为投诉举报进行受理、调查，并按协议规定进行处理。,本次交流到此结束，谢谢！社保中心网址：个人电子邮箱：cwx_,
