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1、第三节 言语和吞咽功能障碍评定,（一）概述言语与语言的定义：语言(language)是人和其他动物区分的重要特征之一，是人类特有的能力，其表现形式包括口语、书面语和姿势语（如手势、表情及手语）。言语(speech)是语言的主要内容，是人类运用语言的过程，是用声音进行口语交流，即人类说话的能力。,言语障碍的定义及分类定义：构成言语的各个环节，如听、说、读、写四个部分受损或发生功能障碍时称为言语障碍，属语言障碍（包括言语障碍、书面语和手势语等交流能力的缺陷）。,流行病学特征,我国脑卒中发病率稳居第二，一项社区人群调查显示发病率高达128.5/10万。脑卒中后言语障碍发生率达43，1/3以上的脑卒中
2、患者存在言语功能障碍，需要接受不同程度的言语治疗。积极采取有效的康复措施进行言语障碍的康复治疗就显得尤为重要。,四大言语中枢的脑内分布,言语障碍,听理解障碍：语音辨别障碍、语义理解障碍口语表达障碍：发音障碍、说话费力、错语、杂乱语、找词和命名困难、刻板语言、模仿语言、语法障碍、复述困难、言语持续现象阅读障碍：形、音、义失读书写障碍：书写不能、构字障碍、镜像文字、书写过多、惰性书写、象形书写、错误语法,分类 失语症（aphasia）：是因脑损伤引起的、非痴呆、聋或发音器官功能障碍所致、与智力损伤不成比例的理解和运用言语符号的能力的损伤。构音障碍（dysarthrias）：是由于中枢或周围神经或两
3、者同时损伤而引起的言语肌肉本身或(和)中枢对言语肌肉的控制紊乱而引起的一组发音障碍。言语肌本身有缺陷，言语失用（apraxia of speech，AOS）：是由于脑损伤而引起的、在随意发音时言语肌肉位置的安排和运动次序方面的紊乱而造成的发音障碍，言语肌多正常，表现为咳嗽、咀嚼、吞咽等反射无异常。,言语错乱（language of confusion）：是由于脑损伤引起的、以失定向、记忆缺陷、思维损伤、言语混乱但句法正常为特征的言语损伤。失定向主要对时间、地点、人物的定向能力丧失。广泛智力损伤性言语：是伴发于痴呆的所有言语型式的效率的降低。言语损伤程度与智力的损伤成正比。,言语功能评定的目的了
4、解有无言语功能障碍，判断其性质、类型、程度及可能原因。确定是否需要给予言语治疗以及采取何种有效的方法。治疗前后评定以了解治疗效果。预测言语障碍恢复的可能性。,（二）失语症的评定失语的症状言语流畅度和韵律的障碍 流畅度(fluency)以每分钟说出多少个词来表示。中国人正常应每分钟能说出100个汉字。每分钟说出的词在100个以上的称为流畅型口语；每分钟说出的词在50个以下的称为非流畅型口语。韵律，是言语时声音轻、重、快、慢、高、低和顿挫的变化。表现为单音调而无上述变化者称为韵律障碍。,（二）失语症的评定失语的症状找词错误 找词错误(word finding error)是言语时找出错误的词来代替
5、正常应说的词。有几种类型。,错语：错语(paraphasias)又称取代(substitution)，有下面几种。a.音素错语(phonemic paraphasias)：又称语音错语(phonetic paraphasias)，如将“床”说成“黄”；将“鼠”说成“树”等。b.语义错语(semantic or verbal paraphasias)：如将“袖子”说成“被子”；又如身为女性，将“我的丈夫”说成“我的妻子”等。c.新词症或新语(neologism)：如说出字典上找不到的词等。赘语或迂回说法 赘语(cucumlocation)多在命名时出现，如让患者命名笔，他说不出正确的笔字而采用“
6、是用来写字的”，或说出一串其他无意义的词。,复述困难 复述(repetition)困难是检查者说出词或句让患者重复说时，他说不出所需的词或句。,命名不能(anomia or dysnomia)是患者不能正确说出物体的名称，又分三种。语义性命名不能：语义性命名不能(semantic anomia)是对患者来说，名称不再代表物体，完全失去理解名词符号的意义。表达性命名不能：表达性命名不能(word production anomia)是患者知道名称，但不能正确说出，经语音提示即可说出。如命名铅笔，患者找不到合适的词，但一经提示“铅”字，他即能正确称之为铅笔。选字性命名不能：选字性命名不能(word
7、 selection anomia)是患者仅忘了名称，但仍能记住其功能，因此让他命名铅笔时，用“用来写字的”代替等。,造句困难 造句困难(problem with sentence production)分下述几种情况。语法缺失：语法缺失(agrammatism)是患者说出的话为词的堆砌而无文法结构。缺乏主语、谓语或宾语，亦缺乏形容词、副词和介词。形成一种电报式的言语。奇特或杂乱语：奇特语(jargon)是长、流利、夹有错语，几乎全无意义的杂乱奇特的言语。奇特语分两种。a.语义奇特语(semantic jargon)：所含以错语为多。b.新词性奇特语(neologistic jargon)：所
8、含以新词为多。,言语行为的异常刻板言语 刻板言语(stereotypic utterance)是只能说几个固定的词或短语。持续症 持续症(perseveration)是在正确反应后，当刺激已改变时仍以原来的反应来回答。如命名茶杯，当把茶杯换成烟碟后问患者，他仍答茶杯!把烟碟换为筷子后，他仍答茶杯。模仿言语 模仿言语(echolalia)是一种不自主地复述他人的话的症状。如检查者问“你叫什么名字”，回答也是“你叫什么名字”。完成现象 完成现象(completion phenomenon)是患者对于系列词、熟悉的诗歌虽然不能自动发起叙述，但若他人说出前面部分，他即可接着完成其余部分。,失写与失读
9、失写(agraphia)是不能抄写或书写。失读（alexia）为对书面言语文字理解的能力丧失或受损。,基础过程障碍和伴随障碍认知障碍：认知包括感觉、知觉、记忆、思维、注意。失认症（agnosia）：是由于大脑功能损伤而引起的、非因感觉功能缺陷、智力衰退、意识不清、言语困难、以往不熟悉等原因而引起的面对某事物不能以相应感官感受而加以识别的症状。失用症（apraxia）：是在运动力量、感觉、反射和协调正常的情况下不能完成一些熟悉的有目的的运动症状。,4.失语症分类,运动性失语（Broca Aphasia,BA）感觉性失语（Wernick Aphasia,WA）传导性失语（Conduction Ap
10、hasia,CA）经皮质运动性失语（Transcortical Motor Aphasia,TMA）经皮质感觉性失语（Transcortical Sensory Aphasia,TSA）经皮质混合性失语（Mixed Transcortical Aphasia,MTA）完全性失语(Global Aphasia,GA)命名性失语（Anomic Aphasia,AA）皮层下失语（Subcortical Aphasia syndrom）纯词聋（Pure Word deafness）纯词哑（Pure Word Umbness）失读症（Alexia）失写症（Agraphia）,外侧裂周失语综合症,分水岭区
11、失语综合症,19,Broca失语MR成像,Wernick失语MR成像,20,4.失语症分类,皮层下失语：1.基底节性失语：内囊、豆壮核、纹壮体病变2.丘脑性失语,皮层下失语CT成像,21,4.失语症分类,各型失语症的特点,22,失语症的分类、病灶及特点Broca失语Broca失语(Brocaaphasia，BA)是Paul Broca首先描述，故名，又称运动性失语、表达性失语；此型失语占失语总数的8.4。病灶：Broca失语病灶在优势半球额下回后部相当于Brodmann 44区，即现今的Broca区。特点听理解：相对好，但对复杂句、被动句理解有困难，执行指令也有困难谈话：非流畅型口语，电报式言
12、语阅读理解：相对好朗读：不正常，但比谈话稍好书写：不正常复述：不正常，但比谈话稍好命名：不正常，类似表达性命名不能,Wernicke失语Wernicke失语(Wernicke aphasia，WA)由Carl Wernicke首先描述，故名。此型失语占总失语数的72。病灶：病灶在优势半球颞上回后部Wernicke区。特点听理解：严重缺陷谈话：流畅型口语，含大量错语、赘语、空话阅读理解：不正常朗读：不正常书写：不正常复述：严重缺陷命名：不正常、含大量错语、属语义性命名不能,传导性失语传导性失语(conduction aphasia，CA)是1874年由Wernicke从理论上推测出，1885年由
13、Lichteim首先证明的一种失语。占总失语数的513不等。病灶：优势侧颞叶峡部、岛叶皮质下的弓状束和联络纤维特点听理解：轻度缺陷，对复杂句理解困难谈话：流畅型口语，语音错误多阅读理解：轻度缺陷朗读：不正常，语音错误多书写：不正常复述：有缺陷，有语音错语命名：有缺陷，用错语回答,命名性失语命名性失语(anomia aphasia，AA)又称健忘性失语，约占全部失语的3。只有发病后立即出现的以命名不能为主的失语才能列为命名性失语。病灶：病灶在优势侧颞枕顶叶结合区。特点听理解：正常或轻度缺陷谈话：流畅型口语，空话多阅读理解：正常或有缺陷朗读：正常或有缺陷书写：正常或有缺陷复述：正常或有缺陷命名：不
14、正常,经皮质运动性失语经皮质运动性失语(transcortical motor aphasia，TCM)约占全部失语的10。病灶：主要在优势半球额叶内侧面运动辅助区或额叶弥散性损害。特点听理解：相对好谈话：非流畅型口语或中间型口语阅读理解：有缺陷朗读：有缺陷书写：常有严重缺陷复述：正常命名：有缺陷,经皮质感觉性失语经皮质感觉性失语（transcortical sensory aphasia，TCS）约占全部失语的9。病灶：在优势侧颞顶分水岭区。特点听理解：严重缺陷谈话：流畅型口语，错语多、有模仿言语阅读理解：有缺陷朗读：有缺陷书写：有缺陷复述：正常命名：有缺陷,完全性失语完全性失语(globa
15、l aphasia，GA)较多，约占全部失语的17。病灶：颈内动脉或大脑中动脉分布区特点听理解：严重缺陷谈话：严重缺陷、刻板言语阅读理解：严重缺陷朗读：严重缺陷书写：严重缺陷复述：严重缺陷命名：严重缺陷,常见失语症类型的鉴别诊断,失语的评定方法(1)波士顿失语检查法(Boston diagnostic aphasia examination，BDAE)：初版发表于1972年。这是一个著名的国际通用的检查，许多国家都据此修改应用或作为蓝本制定本国的诊断试验，不足之处是需时间长(2-3h)和评分不统一。,失语的评定方法(2)西方失语症成套检查法(the western aphasia batter
16、y，WAB)：根据BDAE修改缩短制定的，保留了BDAE的优点，用特殊的评分法减少了主观性，且将检查简化于1h内完成，且可按需要评出失语商(AQ)、皮质商(CQ)、操作商(PQ)而日益受到欢迎。,失语的评定方法(3)标记测验(the token test)：是失语症的筛选性测验。测验方法是向受试者出示一系列难度渐增的指令，要求按指令摆弄一些不同几何形状的塑料块。标记测验对鉴别失语症与非失语症可靠率达80。,失语的评定方法(4)日本失语症检查法(standard language test of aphasia，SLTA)：内容包括听、说、读、写、计算五个大项目。其优点是在图册检查设计上以多图选
17、一的形式，避免了患者对检查内容的熟悉，使检查更加客观。,失语的评定方法(5)汉语失语检查法：参考了上述两个检查方法并结合汉语的特点和临床经验而编制，本法对不同性别、年龄、利手的小学以上文化水平的正常成年人均能顺利通过，内容包括6个方面。,(5)汉语失语检查法：口语表达 1)自发谈话，包括回答问题、叙述和系列语言；2)复述，包括常用词和不常用词，具体和抽象词，短句，长句，超长复合句和无意义词组；3)命名，包括指物(或者身体部分或画)、命名、列名、颜色命名和反应命名。,听理解 1)是否题，开始对熟悉的事以简单陈述句提问，然后，以包括语法词的句提问。被检查者只需要回答是(或者对)与不是(或者不对)来
18、表示；2)听辨认，听名称后从一组物、画或者身体部位选出正确者；3)执行口头指令，从简单指令到多步骤和有语法词的指令，被检查者听到后执行。,阅读 1)视读，为视感知朗读，朗读10个字；2)听字辨认，从一组形似、音似、意似字中选出听到的字；3)朗读词并配画，先朗读所示的词，无论朗读是否正确均要求按字配画(文字理解)；4)朗读指令并执行，先朗读字卡上的命令，无论朗读是否正确均要求按命令执行；5)选词填空，对留有空档的句朗读或默读后，从备选词中选出正确者填空，使全句完整。,书写1)写姓名和地址，抄写出示的句子，写121的系列数；2)听写，包括偏旁、数、字、词和句；3)看图写出物品、颜色、动作的名称；4
19、)写短文。按完成的质量评为05分。,其他神经心理学检查1)意识，如注意力(数字距)、定向力(时间、地点、人物)及近记忆力(回忆无关词组)；2)视空间，如临摹和摆方块；3)运用能力，如口颊、上肢和复杂动作等；4)计算，如加、减、乘、除和四则运算。,利手提问12种动作要求至少回答10种，确定右利和非右利。(6)双语和多语失语检查：双语是指能够熟练地运用两种语言，如普通话和地方话，汉语和英语等；国内目前已有普通话英语双语检测法和粤语英语双语检测法(7)失语症严重程度的评定：采用波士顿诊断性失语检查法中的失语症严重程度分级来评定,0级：无有意义的言语或听觉理解能力。1级：言语交流中有不连续的言语表达，
20、但大部分需要听者去推测、询问和猜测；可交流的信息范围有限，听者在言语交流中感到困难。2级：在听者的帮助下，可能进行熟悉话题的交谈。但对陌生话题常常不能表达出自己的思想，使患者与检查者都感到进行言语交流有困难。3级：在仅需少量帮助下或无帮助下，患者可以讨论几乎所有的日常问题。但由于言语和(或)理解能力的减弱，使某些谈话出现困难或不大可能。4级：言语流利，但可观察到有理解障碍，但思想和言语表达尚无明显限制。5级：有极少的可分辨得出的言语障碍，患者主观上可能感到有点儿困难，但听者不一定能明显觉察到。,失语症的筛查与评定,4失写症(1)完全不能书写：患者连自己的名字、数字和抄写都不能完成，多见于完全性
21、失语和混合性失语患者。(2)字词失写构字障碍：主要表现为书写的字或词的偏旁部首的缺失、代替、笔画遗漏和添加等以及自己造宇使人不能认识。另外一种字词错写是用近形字，近音字或者近义字代替，甚至有时用无关的字和词代替。(3)语句失写：患者可以正确地写出单字或词，但在组词造句和写短文时出现大量错误，不符合汉语语法结构、标点符号，伴有字词失写。(4)象形书写：以图画代替写不出的字。(5)镜像书写：患者写出的汉字如同从镜子里看到的字，常见于右利手左半球损伤引起右侧偏瘫的患者。,书写障碍,书写不能：完全性书写障碍，无字形构字障碍：笔画的缺漏或添加惰性书写：与持续性言语相似，写出一字词后，仍不停的重复前面所写
22、的字象形写字：以画图代替写字,45,46,书写障碍,写字过多：加入许多无关字词错语书写：不正确的字词代替，见于错语语法异常：与口语的语法异常相同镜象书写（mirror writing）是一种特殊的书写障碍写出来的字如镜中所见,47,（三）构音障碍评定构音障碍的病因：病因常见于脑血管意外、颅脑损伤、脑肿瘤、脑瘫、肌萎缩性侧索硬化、重症肌无力、小脑损伤、帕金森病、多发性硬化症等。构音障碍可以单独发生，也会与其他语言障碍同时存在。构音障碍的类型运动性构音障碍痉挛性构音障碍（中枢性运动障碍）a.病因：脑血管病、假性球麻痹、脑瘫、脑外伤、脑肿瘤、多发行性硬化。b.运动障碍的性质：自主运动出现异常模式，伴
23、有其他异常运动，肌张力增强，反射亢进，无肌萎缩或废用性萎缩，病理反射阳性。,c.言语症状：发音增强及说话费力，音拖长，不自然的中断，音量、音调急剧变化，粗糙音，费力音，元音、辅音歪曲，鼻音过重。弛缓性构音障碍（周围性运动障碍）a.病因：脑神经麻痹、球麻痹、肌肉本身障碍、进行性肌营养不良、外伤、感染、循环障碍、代谢和变性性疾病。b.运动障碍的性质：肌肉运动障碍，肌力低下、肌张力降低，腱反射降低、肌萎缩。c.言语症状：部分构音器官障碍表现，不适宜的停顿、气息音、辅音错误，鼻音减弱。,失调性构音障碍（小脑系统障碍）a.原因：肿瘤、多发性硬化、酒精中毒、外伤。b.运动障碍的性质：运动不协调、肌张力低下
24、、运动速度减慢，震颤。c.言语症状：元音、辅音歪曲较轻，主要以韵律失常为主，声音的高低强弱呆板，震颤，初始发声困难，声音大，重音和语调异常，发音中断明显。运动过强性构音障碍（锥体外系障碍）a.病因：舞蹈病、肌阵挛、手足徐动。b.运动障碍的性质：异常的不随意运动c.言语症状：构音器官的不随意运动而造成元音和辅音歪曲，失重音，不适宜的停顿，产生费力音，音强弱急剧变化，突发的呼气和吸气而鼻音过重。,运动过弱性构音障碍（锥体外系障碍）a.原因：帕金森病b.运动障碍的性质：运动范围和速度受限，僵硬。c.言语症状：由于运动范围和速度受限，发音成为单一音量，单一音调，重音减少，有呼吸音或失声现象。混合性构音
25、障碍（运动系统的多重障碍）a.原因：威尔逊病、多发性硬化、肌萎缩性侧索硬化症。b.运动障碍的性质：多种运动障碍的混合或合并。c.言语症状：各种症状的混合。,器质性构音障碍：由于构音器官的形态异常导致功能异常而出现构音障碍。原因有：先天性唇腭裂、先天性面裂、巨舌症、齿列咬合异常、外伤致构音器官形态及功能损伤、神经疾患致构音器官麻痹、先天性腭咽闭合不全等。功能型构音障碍：错误构音呈固定状态，但找不到构音障碍的原因，即构音器官无形态异常和运动功能异常，听力正常，语言发育已达4岁以上水平。可能与语音的听觉接受、辨别、认知因素、获得构音动作技能的运动因素、语言发育的某些因素有关。,2评定内容及方法评定内
26、容：包括评定发音器官神经反射、运动功能及言语功能等方面。反射：通过询问和观察患者咳嗽反射、吞咽动作和流涎情况来判断。发音器官：观察患者在静坐时的呼吸情况，能否用嘴呼吸，说话时是否气短。口唇在静止状态时的位置，鼓腮、发音和说话时口唇动作是否有异常。颌、软腭、喉和舌在静止状态的位置和发音以及说话时的动作是否异常。言语：通过读字、读句以及会话评定发音、语速和口腔动作是否异常。,评定方法：包括构音器官功能检查和实验室检查。构音器官功能检查：听患者说话时的声音特征；观察患者的面部如唇、舌、颌、腭、咽、喉部在安静及说话时的运动情况以及呼吸状态；让患者做各种言语肌肉的随意运动以确定有无异常。包括反射、呼吸、
27、舌、唇、颌、软腭、喉、言语可理解度，以及影响因素包括听力、视力、牙齿、语言、情绪、体位等。实验室检查包括频谱分析、肌电图检查、光纤腭咽喉内镜检查、电视荧光放射照相术、气体动力学检查等,二、吞咽障碍评定（一）定义：由于多种原因导致食物不能经口腔进入到胃中称之为吞咽障碍(dysphagia)，多见于脑损伤患者，表现为液体或固体食物进入口腔、吞下过程发生障碍或吞下时发生呛咳、哽噎。（二）评定目的：了解是否存在吞咽障碍，发现吞咽障碍的可能病因，找出吞咽过程中存在的解剖和生理异常，为制定治疗方案提供客观依据。（三）评定内容及方法1临床检查 包括患者主述，如吞咽困难持续时间、频度、加重和缓解的因素、症状、
28、继发症状；相关的既往史和以前的吞咽检查；观察胃管、气管切开情况，目前的进食方式及食物类型。,2口腔功能评定 常采用Frenchay构音障碍评定表中有关吞咽过程口腔肌肉活动功能的项目进行评定。包括：唇的运动：颌的位置：软腭运动：喉的运动：舌的运动：上述五项检查，每项最低分为1分，最高分为5分，16分以上为相对安全。3吞咽功能评定(1)反复吞咽唾液测试：评定由吞咽反射诱发吞咽功能的方法。患者坐位，检查者将手指放在患者喉结及舌骨处，观察在30秒内患者吞咽的次数和活动度。,(2)饮水试验：坐位，如平常喝下30ml的温水，然后观察和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等，进行评价。(3)摄食吞咽过程评定 按
29、照摄食吞咽阶段，通过意识程度，进食情况，唇、舌、咀嚼运动，食团运送情况，吞咽后有无食物吸人、残留等相关内容来观察和评定摄食吞咽过程中各个阶段出现的问题。4特殊检查 包括食管吞钡造影检查，气钡双重食管造影检查，电视荧光进食造影检查，超声检查，电视内镜吞咽检查，测压检查以及咽部荧光核素扫描检查和表面肌电图检查等。,第四节 电诊断,一、神经肌电图检查定义 神经肌电图简称肌电图（electromyogram,EMG）是使用仪器将单个或多个肌细胞在各种功能状态的生物电活动，加以捡拾、放大、显示与记录，通过对肌电位的单个或整体图形的分析，以诊断疾病或评定功能的一种临床电生理学检查方法。主机与电极主机 进行
30、肌电图检查，最主要的设备是肌电图机，它是将微小的肌肉、神经的生物电位不失真地放大显示出来的重要工具。包括放大器、显示器、扩音器、记录器、储存器、平均器及刺激器。,电极 电极是将肌肉、神经、皮质电位从肌肉、神经旁或体表拾捡出来的工具。常用的有皮肤电极和针电极，还有专用的体腔电极。皮肤电极：又称表面电极，一般使用白金或白银制成，有方形、圆形、指环形电极，可以捡拾整块肌肉或肌束的综合电位，在研究神经肌肉的整体及运动学的检查上具有价值。体腔电极：与表面电极相似，可以置于人体的特定部位，以捡拾其邻近肌的综合电位，如横膈电极、尿道电极、直肠电极、肛门电极等。针电极：是电极中的一大类，是作仔细诊断必不可少的
31、工具。主要分五类，单针电极、同轴针极、丝状针极、多导针极、单纤维针极。,肌电图的检测方法肌电图分析的内容为运动单位电位，即运动单位所产生的综合电位。运动单位是指下运动神经元以及所支配的肌纤维所组成的一个功能单位，是肌肉活动的最小功能单位。1.基本概念 电静息（electrical silence）：肌肉完全松弛，在示波屏上仅见一根基线，无明显的电位波动称为电静息。相：偏离基线在回到基线为一个相。5相和5相以上为多相电位，在正常运动电位中，以双相和三相最多，占80，多相12。极性：基线以下为正相，基线以上为负相。,波幅（电位，电压）：波幅等于正相峰值加上负相峰值，正常运动电位的峰值为0.51mv
32、。时程（时限）：离开基线又回到基线的时间，正常运动电位的时程为515ms。肌电图分析主要分析相数、波幅、时程。其影响因素有：年龄，年龄小于4岁时，多相电位多见，随着年龄的增长，多相电位也减少。配合，病人不能配合也会影响结果。低温，室温在20左右最合适，室温过低会使时程延长，波幅减小，多相电位增加。每降低1，时程可改变10以上。,2.肌电图的检查指标 插入电位：针电极插入肌肉对肌纤维产生机械刺激所诱发的动作电位。正常持续300ms，幅度大于300v。插针活动停止时，电位波则消失，即“针动电现、针停电止”。肌肉松弛状态下：无动作电位，示波屏上仅显示一条直线，呈电静息状态。肌肉收缩运动 轻度随意收缩
33、时，其运动电位为单纯相，每个运动单位相互分离，每一个波形都很清楚，多为双相和三相。中度收缩时，为混合相，某一段可以分清，某一段分不清。重度收缩时，为干扰相，相互重叠，分不清。被动牵张肌肉，不应有肌电出现。,3.正常肌电图 插入电位正常 肌松弛状态呈电静息 肌肉轻度收缩时为正常运动单位电位 重度收缩时呈干扰相,平均电压300400v 被动牵张,无肌电发放4.异常肌电图 插入电位异常：若插入电位时程延长大于1秒，插针停止后，示波屏上仍可见到电位波动，多见于肌肉失神经支配；若插针后电位的幅度与频率先随时间降低，音响器中可听到一种典型的类似轰炸机的声音，称肌强直电位，是肌营养不良性肌强直、先天性肌强直
34、等肌强直疾病的一种重要征象；,若插入后电位减少甚至消失，这是肌纤维对机械性刺激的反应减弱或丧失，说明肌纤维严重萎缩，被结缔组织或脂肪所代替。肌肉松弛状态下：异常时，可能会出现自发电活动。纤颤电位：是一种双相或三相电位，起始相为正相，紧接为负相，同时可听到扬声器里尖调扣击声。纤颤电位多出现在肌肉失神经支配，是肌纤维对乙酰胆碱或对机械刺激敏感而出现的一种自发的电活动，肌肉失神经支配1520天开始出现。正峰波：又称正相波、正尖波、正锐波等。是一种主峰向下的正相尖波，正波后有一个平缓、低矮的负波。正峰波波幅大于10ms，幅度大于100200v，常见于失神经支配肌，多与纤颤波伴生或单独出现。在失神经初期
35、，纤颤电位增多，后期即恢复期正相波增多。,束颤电位：形态与正常运动电位相似，23相，宽度在510ms，幅度在7001000v。单纯出现束颤电位无诊断意义，与其他异常现象（纤颤电位和正相电位）同时出现有诊断价值。当束颤波的相数增加，宽度正常或增大，幅度增高（大于1mv）时，称为恶性束颤波，多为脊髓前角疾病的一种征象。肌肉作运动收缩时异常表现1）轻度收缩：多相电位：12，在急性神经病变早期出现；群多相电位，时程3ms，位相510相，见于脊髓前角细胞病变或陈旧性神经损伤；短促波多相电位，时程3ms以内，位相达到几十相，多见于肌源性疾病。,巨大电位：4mv，最高可达25mv。同步电位：只有脊髓前角细胞
36、病变出现。方法用两根针电极插在同一肌肉上，正常人不同步，可用来鉴别小儿麻痹症。再生电位：神经损伤后数月或数年出现的巨大电位，比临床表现早约半年。2）重度电压渐减：神经肌肉接头点疾病，如重症肌无力。出现单纯相：说明肌肉收缩力量弱，见于神经元疾病。病理干扰相：电压低，较稀，见于肌源性疾病，如肌纤维坏死。,混合相：见于肌源性疾病。电静息：严重神经肌肉病变。被动牵张时：持续放电，为肌强直放电，见于椎体外系疾病。二、神经传导速度检查 应用脉冲电流刺激运动或感觉神经，记录肌肉或神经的激发电位，就可以求得冲动在某一段神经上的传导速度。神经传导速度是周围神经病变的敏感指标，且不受测试者意志的控制，较为客观，还
37、可定位。运动神经传导速度多采用两点刺激法，这样可减少共同误差，提高准确性。,三、神经反射检查F波或F反应概念 刺激神经干时，运动纤维的兴奋双向传导，向下传导引起肌肉兴奋，其电反应称为M波，向上传导引起运动神经元的兴奋，此兴奋再回返传导，引起同一肌肉的第二次兴奋，称为F波或F反应。临床意义 F波反映近脊髓段周围神经功能，异常时F波出现的潜伏期变长，近心段的传导速度下降。,H反射概念 刺激混合神经干强度不足以刺激运动神经引起M波时，就会先刺激感觉神经，兴奋经后根至脊髓前角细胞，引起脊髓前角细胞兴奋，产生肌肉反应（M波），称为H反射。临床意义H反射反映周围神经以及脊髓前角细胞的功能。,H反射、M波、
38、F波出现与刺激强度有密切联系，H反射刺激阈最低，首先出现H波，H波随刺激，H波电位，但高到一定程度时反而下降，但此时M波出现，再加大强度，H波消失，F波出现。H反射仅见于胫神经等少数神经，F波见于一切神经。H反射的波幅可以等于M波的波幅，F波的波幅约为M波的5-10。,四、强度-时间曲线检查概念 强度-时间曲线检查，即I-T曲线，是以多种宽度的低频脉冲电流刺激神经、肌肉，观察肌肉的收缩反应，将各阈值在坐标纸上定点、连线，根据曲线的形态、位置分析电刺激强度与作用时间的关系，以判定神经肌肉功能的方法。,检查方法 将刺激电极置于待测肌肉上，从最短或最长的波宽开始，用肉眼观察肌肉反应，求取阈反应的刺激
39、电流强度，记录在坐标纸上。然后依次延长或缩短脉冲宽度，求取兴奋阈。I-T曲线坐标纸的横轴标记刺激波宽的对数，纵坐标则为兴奋阈的实值(恒压刺激时)或对数值(恒流刺激时)。I-T曲线只检查肌肉而不检查神经，只检查患侧而不检查健侧。,生理基础 正常肌肉受神经支配，I-T曲线为一条自左至右斜率逐渐下降的曲线。肌肉部分失神经时，神经的兴奋性下降，对波宽短的刺激丧失反应，阈值较高，表现为曲线抬高，曲线右移，出现弯折。肌肉完全失神经支配时，完全呈现出肌肉的反应曲线，其特征是位置显著右移，阈强度明显升高，斜率没有突变，曲线光滑。,观察指标(1)弯折：弯折是部分失神经支配的确切指标，而且也是神经恢复的指标之一，
40、表示神经反应参与曲线的成分很少。弯折左移，表示神经支配的成分增加。(2)时值：在I-T曲线中，当刺激波宽继续变长，阈强度不再继续下降，此最低强度称为基强度。以二倍基强度刺激，引起肌肉最弱收缩所必需的员短时间称为时值。在强度时间曲线中，以2倍基强度在曲线上截取点所对应的波宽，即为该肌运动时值。(3)最短反应时：仪器输出最大，正常的神经肌肉对波宽001或003ms的刺激能够反应。但有神经肌肉变性时，曲线右移，右移曲线晨左端对应的时间称为最短反血时。,结果判定 I-T曲线检查的结果分为完全失神经曲线、部分失神经曲线、正常曲线。(1)正常曲线：最短反应时正常，时值小于Ims，曲线无弯折。(2)部分失神
41、经曲线：曲线有弯析，最短反应时有延长，时值可能不正常，但不大于10ms。(3)完全失神经曲线：曲线无弯折，但最短反应时明显延长，大于1ms，甚至可高达l0ms，时值在lms以上，最高可达2050ms。,在康复医学中的应用判定神经功能状态。确定病变程度。神经恢复时，弯折的位置应当左移。但是由于阈值测量误差，会造成弯折位置的左右摆动，作为神经恢复的指标不够灵敏。只有最短反应时，既容易测量又十分稳定，是判断神经恢复的可靠而灵敏的指标。判定预后指导康复治疗与肌电图相比：肌电图检查的灵敏度高，可以用于早期诊断；定性好，能够分别肌原性与神经源性损害；但是整体功能的诊断能力差。I-T曲线的灵敏度低，不能用于
42、早期诊断；定性差，不能够分别肌原性与神经源性损害；但是整体功能的诊断能力强。,五、临床运用上运动元损害插入电位正常；肌松弛：电静息正常；肌肉收缩时，最大用力时表现为单纯相，混合相，甚至无电位变化，或电压减低，但波形和时程正常；被动牵张时出现紊乱性放电；神经传导速度正常。,脊髓前角细胞损害插入电位正常；肌松弛：出现自发电位；肌肉收缩时，可表现为多相电位，以群多相多见，运动单位电位明显增高，常出现巨大电位，时程显著增宽，同步实验（）；神经传导速度正常；H反射减弱或消失。,神经根压迫症肌电图（颈椎病，腰椎增生）插入电位正常；肌松弛：出现自发电位；出现部位主要在靠近N根支配的椎旁肌。肌肉收缩时，多相电位，主要在椎旁、骶棘肌。运动单位电位，最大收缩时单纯相或混合相。神经传导速度正常；f 波异常,周围神经病变插入电位正常；肌松弛：出现自发电位；肌肉收缩时，多相电位，可出现巨大再生电位，最大收缩时单纯相或混合相；神经传导速度正常；H 反射，f 波异常。,肌源性病变插入电位延长或消失，甚至是肌强直电位；肌松弛，多电静息，少肌肉疾病早期可出现自发电位；肌肉收缩时，多相电位，短棘波多相电位为主；运动单位电位减低，常低于500v，时程很短，常5mv；最大用力收缩，病理干扰相；神经传导速度正常；,
