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1、,第9章 人身保险核保与理赔,9.1 人身保险的核保 9.1.1 人身保险核保的概述,1、核保的概念及意义核保是指对投保申请进行评估，决定是否接受这一风险，并在接受风险的情况下，决定保险费率的过程。核保工作的意义：（1）是阻止和发现逆选择的必要措施，维护经营的稳定性；逆选择产生的原因：准被保险人倾向于隐瞒，可交纳低于期望损失的保费。不核保：导致逆向选择螺旋问题。,（2）使投保人交纳的保费与保险标的的风险大小相适应，维护公平的原则；要使保险在自愿的基础上进行，则保费应建立在向保险公司转移的潜在期望风险的基础上，即应支付精算公平价格。核保就是要确定潜在期望损失，并选择最能反映该损失的价格/费率。不
2、同风险的人分在不同的组，使用不同的费率，从而达到精算公平。,（3）增强保险公司的竞争地位。核保分类有利于形成竞争优势，从而进一步激励改善定价和核保；是核保分类的不断细分的内在动力。总结：核保有利于提高市场效率，从长期看有利于扩大消费者的选择和价值。,连接,美国精算学会认为，一个风险分类体系应努力达到三个目标：保护公司的财务稳健公平允许经济激励作用,2、核保的产生与发展核保产生的理论基础来源于风险的同质性和公平合理经营的原则。在18世纪以前，人身保险几乎是无任何核查措施，采取来者不拒的方式。18世纪以后开始试图根据投保人的年龄、性别等来做出一些选择。到1706年，采取将被保险人的年龄段限定在12
3、岁-45岁，以及被保险人还必须接受保险公司的询问有关健康状况、经济地位的调查等一系列措施。,1762年，英国公平人寿保险公司第一次采用均衡保险费厘算保险费率，额外加收保费。1794年，美国北美保险公司使用普通体检。1919年，使用“数理查定法”，通过对各种影响死亡率的因素赋值来确定费率。,3、核保的基本原理/指导原则大的标准体群体（1）保证死亡率统计稳定可靠；（2）管理成本最小化-核保不是一门精确的科学平衡次标准体的规模（1）、（2）同上，从该角度看，分类应尽可能少从公平、竞争角度看，分类应尽可能多-应取得平衡,每个等级内的平衡：使每一类别中整体损失情况接近于预期的平均水平，只要存在一个预期损
4、失水平高于平均水平的被保险人，就必须存在一个预期损失水平低于平均水平的被保险人与其抵消。受到人为因素的影响。被保险人之间的公平：同一类别中最优风险与最差风险差别不能太大。,社会接受原则：保险公司使用风险分类因素应是社会可接受的。此原则经常与精算公平原则不一致。见下图。但总是认为社会接受原则和精算公平原则相冲突是错误的。如用“种族”作为风险分类因素。,公众对核保因素的态度：认为该因素是公平的被调查者所占百分比,4、核保要素：（1）个人保险核保要素：年龄、性别、健康状况、职业、经济状况、可保利益；（2）团体保险的核保要素：投保团体、投保人数、保险金额、职业危险因素。,9.1.2 人身保险核保的程序
5、,1、接受投保单由销售人员进行危险的第一次选择。投保单的内容：通常包括两个部分（1）（寿险为例）姓名、家庭住址、工作地址、职业、性别、出生日期、受益人姓名及关系、投保险种及金额、已有寿险金额、驾驶记录、过去投保申请被修改或拒保的记录、嗜好；通常还有当前收入信息等。（2）医疗病史：由准被保险人回答体检医师而完成；若为免体检保单，则对代理人的询问进行回答。包括在过去10年间的疾病、伤害和外科手术，当前的身体状况，使用烟草和药物的情况，可能还包括父母及兄弟姐妹的情况。,2、体格检查：保险金额较高时，要求准被保险人通过指定医疗机构做健康状况检查，是危险的第二次选择。在该阶段，体检医师应做到一是听取被保
6、险人的告知；并询问；二是进行身体检查；三是完成体验报告，提出核保建议。,3、核保调查对准被保险人提供的情况和需要进一步了解的情况，进行调查核实，是危险的第三次选择。由保险人自己进行或委托专门机构进行。在该阶段，应首先要检查保单填写情况，其次是了解投保者的基本情况，最后是收集投保者有关资料。,4、核保决定根据上述材料，对准被保险人的各种危险因素做综合评价，决定承包与否。是第四次危险选择，也是最后的危险选择。通常由保险公司的业务负责人完成。在该阶段一般有快速核保和电脑核保之分。,链接,快速核保:指的是保险公司的设有专门从事快速核保的人员，在投保单符合一定的标准情况下，就能批准这一投保单。快速核保的
7、标准：（1）保单填写清晰无误；（2）符合规定的年龄段；（3）保额在规定的范围内；（4）体格指数属适度标准内；（5）被保险人无明显健康问题；（6）被保险人职业等级符合标准；（7）以往保险记录良好。优点在于能降低核保成本，并有助于促进客户服务。电脑核保:则是指计算机系统来进行核保。优点在于减少人工、速度快、错误少等。,9.1.3 人身保险核保的内容,1、危险因素：指有可能对死亡率造成影响的因素。（1）生理因素：1）年龄。影响死亡率的首要因素，也是最重要的因素；2）性别。仅次于年龄需要考虑的因素；3）健康状况。既往病史、现有病症，还包括健康的行为、良好的心理状态、健全的性格等等；4）家族史。,（2）
8、非生理因素：1）职业；2）嗜好；3）环境；4）经济状况；5）投保动机；6）保费缴纳方式。,2、信息收集（1）投保单；（2）补充调查问卷；（3）体检报告；（4）以往病历；（5）生存调查；通过对准被保险人直接或间接的调查来获取相关资料。（6）财务报告。高保额保单使用主要包括职业、投保人和准被保险人的收入主要来源、资产状况、以往保险情况等。,3、风险评估和风险判断（风险分类）（1）风险评估的含义：准被保险人的核保信息收集到之后，必须对其风险状况进行评估，并将其划归为优质风险、标准风险、次标准可接受风险、拒保风险等不同类别。（2）风险评估方式（风险分类方法）。判断法：最初一直使用，现在仍然部分使用；依
9、靠有经验的医学、精算及其他方面的人员的综合判断作出核保决定。评点系统：大多数公司的评点范围从75或更低到500或更高。数值低于125被视为优质或标准风险。不同的保险公司，核保决定可能会有很大差异，原因：核保手册中所加数值大小存在差异，对数值加项或减项的判断存在差异。,5、具体寿险核保（1）个人人寿险保险的核保。关于次健体组的承保问题：额外死亡率的发生：大部分保险公司将次标准体分为三大类，这样的分类可是保险公司参照额外死亡率来评估保费：在保单签发之后的所有年份，额外死亡率预期保持在大致相同的水平；例如有危险性职业和嗜好的人。随着被保险人年龄 的增大，额外死亡率预期增长；如有糖尿病者。随着时间推移
10、，额外死亡率预期降低。如接受了成功手术的人。,其承保方法大致有以下一些：1）年龄增加法；适用于额外死亡率递增型、固定型2）保险费加成法；一般使用与标准体同样的现金价值和红利。根据保单类型改变次标准体的费率，如CV高的险种，额外保费低，因为在保单期间风险净额是递减的。3）定额附加保费法；适用于额外死亡率固定型4）保险金削减法；适用于额外死亡率递减型,（2）个人健康险的核保。相对于人寿保险核保而言，健康保险核保的特点主要在于：1）风险因素不同；2）保险利益不同；3）期限选择不同；4）年龄段不同。有鉴于此，健康险的核保常常要更注重以下一些风险因素；年龄、性别、健康状况、职业、嗜好和经济状况。,在健康
11、险中，也存在次健体组的承保问题。采用的方法包括：除外条款额外保费保障内容的变更降低保额缩短给付期延长等待期,（3）团体人寿险和健康险的核保。团体险的核保过程与个人险不同：1）团体的选择。对团体的划分，大致上有以下几类：第一，单一团体；第二，复杂团体；第三，其他团体。在团体选择上主要从以下几点考虑：第一，是否既有的并有一定待续期团体。必须是已有的而且是长久存在的团体，而不应是临时拼凑或濒临解散的团体；第二，人数最低限；第三，投保统一；第四，保额统一；第五，时间统一。,2）人员范围。3）制定赔付计划表。4）团体险核保。团体险风险选择考虑：第一是团体性质；第二是团体参与程度；第三是团体成员的年龄和性别；第四是团体的发展前景。最后是保费的支付方式。,
