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1、TCI的临床应用,什么是TCI,TCI(Target Control Infusion)靶控静脉输注TCI是指以药代动力学和药效动力学原理为基础，通过调节目标或靶位（血浆或效应室）的药物浓度来控制或维持适当的麻醉深度，以满足临床麻醉的一种静脉给药方法。TCI是全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia,TIVA)的一种方法。TCI系统，实质上是包含有一个药物的药代动力学模型的输注装置。,三室药代动力学模型,常数Keo 静脉麻醉药作用的部位并不是血浆，而是效应室。常数Keo被用来表示血浆和效应室药往返浓度平衡的速度。半衰期（T1/2）Keo 是血浆和效应室药物浓度平衡
2、达一半的时间。单次注射后药物作用的达峰时间同样与Keo有关，T1/2Keo短的药物其作用起效慢。麻醉医师了解了每个静脉麻醉药的达峰时间，就能够选择适当的麻醉药，并确定最佳药物给予时间，从而获得最佳的麻醉效果。持续输注后半衰期(ContextSensitive Half Time)：是指持续静脉输注某种药物一定时间后停药，血浆或效应部位药物浓度降低50所需要的时间。可以理解为与输注时间相关的半衰期，反映了持续输注时间与药物消除之间的关系。半衰期是指单次静脉注药后，血药浓度降低了50所需时间，仅反映单次注入的药物通过生物转化和排泄从体内消除的特性，而不能反应药物在机体内三室之间的转运和分布。研究表
3、明，随输注时间延长，其半降时间也廷长。不同药物的半降时间也是不同的。因此，半降时间对于TIVA的药物选择和预测麻醉恢复时间是非常重要的,静脉麻醉药单次给药后Keo和t1/2Keo,静脉给药方法的比较,多次重复注射,持续输注,治疗窗,达稳态血浆浓度需4 5个半衰期，不能满足临床麻醉诱导和维持。随输注时间延长，清除速率减慢，血药浓度逐渐升高产生蓄积作用，难以根据病人反应和手术刺激强度随时调节血药浓度,缺点：不能维持麻醉药的有效浓度；重复给药血药浓度波动大；药物的血浆浓度与效应室浓度不能达到满意的平衡状态。仅适用于短小手术的麻醉。,TIVA和TCI的药代动力学基础,目标浓度控制系统由计算机根据药物的
4、药代动力学模型和相应的参数计算和控制输注速度,其指导思想源自Kruger-Thiemer提出的BET方案输注速度=负荷量(Bolus)+消除(Elimination)+转运(Transfer)八十年代后期Roberts提出的10 8 6方案即是此种给药方法的雏形,异丙酚全静脉麻醉1086方案,推注负荷剂量:1.5 2 mg/kg6 min后开始持续输注10 mg/kg/hr40 min后减为 8 mg/kg/hr2 hr后减为 6 mg/kg/hr此方案可维持血药浓度于4 g/ml,TCI 分类,根据靶控目标的不同血浆靶控输注：t1/2keo小，宜选择血浆浓度为靶浓度效应室靶控输注：以效应室浓
5、度为靶浓度，起效快，但是血药浓度的高峰可能会影响血流动力学。t1/2keo大，宜选择效应室浓度为靶浓度。,靶控血浆（TCI Plasma）,血浆浓度迅速上升至设定值效应室浓度上升相对缓慢所需效应产生滞后诱导和维持平稳术后恢复好适用于老年、体弱、心功能较差的患者,靶控效应室（TCI Effect Site）,效应室浓度迅速达到设定值血浆浓度产生明显的超射迅速产生预期的中枢效应诱导时间短，预见性强血浆浓度的超射可能对呼吸循环产生抑制适用于年轻、体壮、心功能良好的患者,TCI 分类,根据靶控环路的不同 开放环路：无反馈装置，由麻醉师根据临床需要设定目标浓度；闭合环路CL-TCI：通过反馈信号（如BP
6、、HR、BIS）自动调节给药系统。,病人数据年龄、体重、身高等,内含药代学程序的微处理器,输注泵,病人,TCI系统的组成部分,麻醉医生选择目标控制浓度,静脉麻醉药的血浆靶浓度参考(ug/ml),丙泊酚TCI的实施,麻醉诱导术前药无术前药 4-8 ug/ml有术前药 2-6 ug/ml年龄20岁后，每10岁靶浓度下降0.24 ug/ml,丙泊酚TCI的实施,麻醉维持靶浓度通常设定在 3-6 ug/ml，常规辅助镇痛药小手术 1.5-4.5 ug/ml大手术 3-6 ug/ml不同人群推荐维持用靶浓度ASA-3.5-5.3 ug/ml心脏病人或ASA-2.8-3.4 ug/ml年龄55岁 3.5
7、ug/ml术中如合用其它麻醉药，靶浓度应降低,丙泊酚TCI的实施,苏醒睁眼 1 1.5 ug/ml 定向力恢复 1.2 ug/ml 清醒浓度与输注时间有关，时间越长，清醒时血浆浓度越高，而效应室浓度相同。,唤醒麻醉,术前访视向患者讲述注意事项，取得病人的同意和配合术前30min肌注阿托品0.5mg 麻醉诱导，芬太尼(3g/kg)，异丙酚TCI浓度为6-8g/ml，置入喉罩麻醉维持异丙酚TCI靶浓度为3-5g/ml，雷米芬太尼TCI靶浓度在2ng/ml手术开始时静脉注射地塞米松10mg和20%甘露醇250ml用0.2%罗哌卡因行头皮切口局部浸润麻醉剪硬脑膜时靶控浓度降至2g/ml硬脑膜完全切开前
8、5min停止异丙酚输注病人清醒后拔出喉罩皮层体感诱发电位，运动区或语言区皮层刺激术定位病灶附近脑功能区重新置入喉罩恢复异丙酚TCI(靶浓度为3-5g/ml)至手术结束根据需要可追加芬太尼1-2g/kg,丙泊酚和瑞芬太尼联合应用,瑞芬太尼起效快，作用强，但不能单独诱导神智消失的ED50为12gL-1剂量高达20gL-1，也不能使所有病人神智消失大剂量使肌僵的发生率高。为确保病人神智消失，瑞芬太尼必须联合丙泊酚或吸入麻醉药,国人瑞芬太尼对丙泊酚镇静半数动作反应消失的影响,TCI的优点,确定血药浓度，控制麻醉深度快速准确调节血药浓度，维持麻醉平稳中断给药后，迅速维持稳定血药浓度根据预计苏醒时间停药，确保及时苏醒,TCI 系统性能的影响因素,系统硬件输注泵的准确性系统软件药代动力学模型数学化的精度药代动力学的变异性年龄、体重、疾患（肝肾功能衰竭、低蛋白血症、高脂蛋白血症、微循环灌注不足等）药物间相互作用,谢谢大家,
