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1、TPN的配置和临床应用,Contents,1,2,3,4,TPN的适应症及优点,TPN的处方构成,TPN组方过程,特殊患者的TPN应用,一、TPN的处方构成,TPN处方主要包含碳水化合物、脂肪、氨基酸、维生素、电解质及微量元素等成分。可根据病情需要加入胰岛素、抑酸剂等药物。通常情况TPN的处方总量为1.5L2.5L。,1.碳水化合物：主要热能来源，人体内供能4kcal/g。TPN处方中葡萄糖含量为023，有利于混合液的稳定。,机体对葡萄糖的利用率为0.5g/(kg.h)，每天最大的利用率为750g，但实际用量每天以300400g为宜。胰岛素补充：正常成人每摄入610g糖加1U胰岛素，平均为6.
2、25:1。但对创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时，需增加外源性胰岛素的量，可达4:1。,碳水化合物有单糖类（葡萄糖、果糖），双糖类（麦芽糖、蔗糖）及醇类（山梨醇、木糖醇、乙醇）。葡萄糖应用最广泛：最符合人体生理要求，能被所有器官利用，有些器官和组织（大脑、红细胞）只能以其为能源物质；葡萄糖来源方便，价廉，无配伍禁忌。,TPN能否选择果糖等？,急症外科患者实施TPN支持时可选择果糖：果糖自主代谢不依赖胰岛素调控，不改变血糖浓度；果糖代谢快，供能迅速。果糖代谢可避开相关的限速步骤，快速为人体供能。但是：果糖影响肝脏ATP代谢；升高血清中尿酸含量。,一般每天输注50g果糖，在8小时内输完是安全的。,
3、2.脂肪：其营养价值主要是供能，人体内供能9kcal/g。一般需求量为12g/kg.d。,脂肪乳剂优点：供能量大，产热量高；溶液等渗，对血管内无损伤，可供周围静脉输注；与葡萄糖合用有更明显的节氮效果。严禁直接将高浓度电解质液和其他许多药物（如肝素等）注入脂肪乳剂，否则可影响脂肪微粒的稳定性。单独输注脂肪乳剂的速度不宜太快，20%250ml乳剂需输注6小时。,脂肪乳类别：,1.长链脂肪乳（LCT）：1218C安全有效；供能，并提供生物膜等必须的不饱和脂肪酸。2.中/长链脂肪乳（MCT/LCT）：612/1218C更易被外周组织利用；保护肝功能；节氮效应。,3.氨基酸：满足机体合成蛋白质的需要，人
4、体内供能4kcal/g。一般需求量为12g/kg.d。,氨基酸制剂：复方氨基酸(18AA)：支链氨基酸3AA：含亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸。（1）直接在肌肉、脂肪、心、脑等组织代谢，不经肝脏代谢。（2）促进蛋白质合成，有利于肝细胞的再生和修复。（3）用于肝功能受损所致的氨基酸代谢紊乱。,在体内分解为谷氨酰胺和丙氨酸，补充谷氨酰胺(Gln)。谷氨酰胺广泛存在于脑、骨骼肌（61%AA）和血中。谷氨酰胺含2个氮原子，是“氮源运载工具”。谷氨酰胺作用：（1）防止肌肉分解：Gln缺乏时发生肌肉分解；（2）促进胃肠愈合：肠细胞主要供能物质，肠道修复营养物质；（3）保护肝脏：合成谷胱甘肽，清除氧自由基；（4）
5、增强免疫：免疫细胞供能；（5）防止肿瘤生长。,丙氨酰谷氨酰胺（力肽）,严重肾功能不全（Ccr25ml/min）或严重肝功能不全的患者禁用。不可直接输注，使用时加入到其它氨基酸溶液中，稀释比例应至少15（如20%力太100ml应至少加入500ml氨基酸溶液)，最大浓度不应超过3.5%。,4.维生素：分脂溶性(A、D、E、K)和水溶性(C、B1、B2、B6、B12、烟酰胺、泛酸、叶酸等)两大类。,VitC是创口愈合的必备材料，手术病人每天至少补充12g。VitK促进凝血作用，手术前后应注意补充。复合Vit每支所含的各种Vit恰为成人每天需要量。脂肪性Vit：维他利匹特；水溶性Vit：水乐维他。,注
6、意：脂溶性维生素过量易蓄积中毒！,5.电解质：,电解质的每天静脉基本用量：钠1.01.4mmol/kg（0.9%NaCl 500ml（77mmol）或10%NaCl 50ml）氯1.31.9mmol/kg钾0.70.9mmol/kg（10%KCl 30ml（40mmol）镁0.04mmol/kg钙0.11mmol/kg磷0.15mmol/kg,6.微量元素：复合制剂,安达美：含铁、锌、锰、铜、铬、硒、钼、氟、碘的每天成人正常需要量。,二、TPN组方过程,1.病人营养状况评估：,年龄、体重、上臂肌围、三头肌皮褶厚度；肌酐身高指数、血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、纤维连接蛋白、视黄醇结合蛋白。体重
7、指数（BMI）=体重(kg)/身高(m)2BMI18.5为营养不足。,2.根据病人情况确定所需能量：,（1）计算基础能耗（BEE）：男性BEE（kcal）=66.513.7W5.0H6.8A 女性BEE（kcal）=65.19.56W1.85H4.68A W为体重（kg），H为身高（cm），A为年龄（岁）。（2）根据病情乘以临床校正系数得患者全日热能消耗：能量需要量=BEE活动系数应激系数活动系数：卧床1.2，下床少量活动1.25，正常活动1.3。,摘自：农英高,林素梅.全肠外营养液的处方合理设计和稳定性J.中南药学,2006,4(1):151-153.,应激系数:,BEE（kcal）=66.
8、513.7体重（kg）5.0身高（cm）6.8年龄（岁）=66.513.7505.01706.866=1152能量需要量=BEE活动系数应激系数（体温系数）=1152*1.2*1.25=1728 kcal,大致估算：2535 kcal/kg 体重,例：男性，66岁，170cm，50kg，肺炎、COPD、胃部分切除,3.确定三大营养物质的量：4/9/4 kcal/g,脂肪：20%脂肪乳250ml（25020%9=450 kcal）氨基酸：11.4%复方氨基酸250ml2(500ml11.4%4=228 kcal)糖：（1728-450-228）/4=1050/4=262g糖：脂肪：氨基酸=105
9、0:450:228=60.7:26:13.4总液量：1800ml=250（脂肪）+500（氨基酸）+950（糖）+100ml（电解质）,糖：脂肪：氨基酸=(50-70%):(20-30%):(10-15%),50%葡萄糖：20ml50%21=210g10%葡萄糖：250 ml210%=50g经过修正后：总液量=250（脂肪）+500（氨基酸）+920（糖）+100ml（电解质）=1770ml总能量=450（脂肪）+228（氨基酸）+260*4（糖）=1718 kcal,50%葡萄糖：20ml21支；10%葡萄糖：250 ml2瓶胰岛素：260/6.25=42iu（一般维持在6.25:1）10%
10、NaCl：10ml4支10%KCl：10ml3支（一般每500ml溶液给予15mlKCl）微量元素（安达美）：10ml1支甘油磷酸钠（格利福斯）：10ml1支水溶性Vit：10ml1支；脂溶性Vit：10ml1支11.4%复方氨基酸：250ml2瓶20%丙氨酰谷氨酰胺（力太）：100ml1瓶20%脂肪乳（卡路、力能）：250ml1瓶,4.配置处方：,例：呼吸科21床患者现有能量供应,百普力 500ml2 po qd；（1000kcal）20%脂肪乳 250ml ivgtt qd；（450kcal）5%GNS 500ml+复合维生素 1支+KCl 1.5g+50%GS 80ml ivgtt qd
11、；（654=260kcal）8.5%复方氨基酸（18AA-）250ml+KCl 0.7g ivgtt bid。（8.5%5004=170kcal）,评价：因胃肠吸收不完全，口服百普力不能完全吸收，按70%计算；该患者能量供应不足（长期）。临床药师建议：需增加能量摄入，可逐步增加流质饮食或百普力；必要时采取肠外营养支持。,三、TPN的适应症及优点,TPN的临床适应症：术后至少有45天不能经口服或经鼻胃管进食的患者；短肠综合征；消化道瘘；麻痹性肠梗阻；急性胰腺炎；多发性内脏损伤；败血症；大面积烧伤；炎性肠道疾病；肝功能衰竭及急性肾功能衰竭等。,概念：即人体所需的各种营养物质按一定的比例、一定的程序
12、混合于一玻璃瓶或塑料袋中。发展过程：二合一（Two In One）三合一（Three In One）全合一（All In One）,全合一系统(All In One,AIO),AIO优点：更科学：均匀输入，糖脂热卡比合理，提高了糖脂的利用率；比单瓶输注能更快达到正氮平衡。更安全：统一配制，稳定性好，污染机会减少；输注只需一根导管，降低了导管性感染的风险；减少了败血症、血栓性静脉炎等并发症的发生率。更经济、更便利：减轻护理工作；减少配制时间；降低医疗费用（总体下降25%）；可以家庭使用。,四、特殊患者的TPN应用,摄入不足；碳水化合物比例过高：CO2生成量明显升高；(产生1mol CO2三大营养
13、物质生成的能量比为120：141：150)能耗增加：呼吸阻力增加，呼吸耗能可增加10倍；分解代谢增加：大量排痰导致氮丢失；感染：应激系数增加，体温升高；糖皮质激素的应用：抑制蛋白合成，促进分解。,1.COPD患者的营养支持,COPD患者营养不良(发生率1974%)原因：,COPD患者营养支持原则,1.高脂肪低碳水化合物：糖脂能量比为2:31:1。脂肪的呼吸商最低，产生的CO2最少。2.维生素、微量元素要充足。3.补充谷氨酰胺，促进粘膜细胞更新再生。4.补充精氨酸：促进组织修复。5.待胃肠功能恢复，肠外营养逐渐过渡到肠内营养。,约40%80%的肿瘤患者存在营养不良，约20%恶性肿瘤患者的直接死亡
14、原因是营养不良。无证据表明营养支持会促进肿瘤生长！营养不良肿瘤病人积极进行营养支持，能够增加体重，改善免疫功能，可减少并发症，改善生活质量。胃肠有功能首选肠内营养，胃肠道功能不全或障碍时使用肠外营养。推荐肠内与肠外营养联合使用：肠内营养维护肠粘膜屏障与免疫调控功能，肠外营养提供能量与营养底物。,2.肿瘤患者的营养支持,如口服进食量少于正常需要量60%达到或预期达到57d以上时，就应该尽早启用肠内或肠外营养支持。癌症患者每天摄入总热量：2530kcal/(kg.d)。高脂低碳水化合物配方：糖脂比以12:1为宜，如果患者还伴有胸膜或者腹膜水肿，可以再升高脂肪的比例。以糖为主的静脉营养支持方案可能会引起肿瘤患者的水钠潴留（由胰岛素的抗利尿作用引起）。,高能量：3035kcal/(kg.d)，减少蛋白分解，增加蛋白合成。低蛋白饮食（蛋白质量 0.60.8g/(kg.d)），不宜过低。（蛋白质代谢产物增多是导致尿毒症的重要原因）适当的必需氨基酸和-酮酸有利于改善蛋白质代谢。限制钠、钾、磷（900mg/d）的摄入。补充足量维生素，特别是VitB6（尿毒症毒素抑制VitB6活性）。,3.慢性肾衰患者的营养支持,
