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2、晕厥，送入我院急诊。查血常规：白细胞13.35109/L,红细胞4.431012/L,血红蛋白131g/L，凝血四项未见异常。大便隐血试验：4+，现为进一步诊治拟以上消化道出血收入我科。否认既往史及药物过敏史，育有一女，体健。家庭关系和睦，平素饮食不规律，应酬多，有烟酒嗜好。,床边体检,护理查体,生命体征：T：36.4、P：124次/分、R：18次/分、BP：120/82mmHg一般情况：精神好，轻度贫血貌，口唇、甲床及结膜苍白，皮肤、巩膜无黄染，腹软，腹无明显压痛反跳痛，无腹壁静脉曲张、移动性浊音阴性，肠鸣音每分钟8次，肝脾肾未触及，双肾区无叩击痛，四肢肌力正常。,2014-7-24 入院后
3、患者无呕血，排黑便100克，伴头晕、乏力等不适。予以卧床休息、禁食、止血、护胃、抑制腺体分泌、补液等对症支持治疗，心电监护提示：窦性心律，心律80-100次/分。2014-7-25患者无呕血、排黑便50克、伴有轻微头晕、乏力、无腹痛、腹胀等不适。查体：腹软，无压痛，肠鸣音每分钟4次，。血常规：白细胞13.79109/L，红细胞3.681012/L，血红蛋白109g/L，大便隐血试验：3+。胃镜示：贲门撕裂伴出血，慢性浅表性胃炎，予钛夹夹闭。继续禁食、止血、护胃、抑制腺体分泌、补液等对症支持治疗。其后未再出现呕血、黑便。,病情回顾,2013-7-26患者无呕血、无头晕、乏力、无腹痛、腹胀等不适。
4、解黄色成形软便一次，生命体征平稳。予停心电监护，给予全流饮食。血常规：白细胞6.12109/L，红细胞3.381012/L，血红蛋白100g/L2013-7-28患者无头昏及腹部不适，要求出院，医嘱予出院。,疾病相关知识,概念：指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血,胃、十二指肠的生理功能,胃、十二指肠的生理功能 储存、粉碎和搅拌食物 分泌：酸性液,助消化和杀菌内因子,维生素B12 在回肠吸收 蠕动和收缩:将食糜推向幽门十二指肠 分泌:粘液、激素、电解质和酶类、肠液,约3升，呈弱碱性 收缩和蠕动:推进肠内容物,胃十二指肠溃疡急
5、性糜烂出血性胃炎 门脉高压症致食管胃底静脉曲张破裂 胃癌其他原因：胆道出血、贲门黏膜撕裂综合征、食管肿瘤、食管溃疡、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒症引起的消化道出血，等等,病 因,十二指肠溃疡并出血,食管贲门粘膜撕裂伤伴出血（Mallory-weiss 综合征）,急性糜烂性胃炎,胃溃疡并出血,胃动脉出血,食管静脉曲张,胃癌,临床表现,1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、是上消化道出血的特征性表现2、均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度3、呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块4、需与下消化道出血及其他原因引起的黑便
6、相鉴别,注意：出血后常有便意，,上厕所时常发生晕厥。,呕血多呈咖啡色,血红素 正铁血红素,黑粪呈柏油样，粘稠而发亮,血红蛋白的铁 硫化铁,胃酸,肠内硫化物,1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、是上消化道大出血最重要的临床表现2、程度随出血量多少而异3、表现：头晕、心悸、乏力、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、血压下降，收缩压在80mmHg以下，严重者呈休克状态4、老年人死亡率高,临床表现,临床表现 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症2、出血后数小时血尿素氮开始上升，2448小时达高峰
7、，34天后恢复正常。3、在补足血容量的情况下，如血尿素氮持续升高，提示有继续出血或出血未停止。,临床表现：1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、失血性贫血；2、出血34小时以上才出现贫血；3、出血24小时内网织红细胞即升高，如持续升高，提示出血未停止；4、出血后25小时，白细胞可达1020109/L，血止后23天恢复正常；,临床表现 1、呕血、黑便 2、失血性周围循环衰竭 3、氮质血症 4、发热 5、血象,1、大量出血后，24小时内常出现低热，一般不超过38，可持续35天；2、机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍；贫血、基础代谢增高；
8、3、若发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,辅助检查,1、实验室检查 血象变化有助于估计出血量及动态观察有无活动性出血，判断治疗效果2、内镜检查 是目前上消化道出血病因诊断的首选检查方法，应尽早在出血后24-48h内进行急诊内镜检查3、X线钡剂造影检查在出血停止且病情基本稳定数天后进行为宜,上消化道出血的确立诊断,根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现 呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性、血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降可作出诊断 排除消化道以外的出血因素，排除口、鼻、咽喉部出血 咯血与呕血的鉴别诊断 排除进食引起的黑粪动物血、炭粉、含铁剂的治疗贫血、含铋剂的治疗胃病药物等
9、,治疗：止血药物,一、常规止血药1、孟氏夜：为一碱性硫酸亚铁Fe4(OH)2(SO4)5，常用5溶液作为收敛止血药局部应用，能迅速形成血痂。多内镜下注射，不能口服。2、去甲肾上腺素：血管收缩剂，常以48mg加入生理盐水100ml中，口服、胃管或内镜下注入。,止血药物,3、凝血酶：使纤维蛋白原转变为纤维蛋白，促进凝血过程，口服、静脉注射、胃管或内镜下注入。4、止血敏：降低毛细血管通透性，增强血小板凝聚性和黏附性，使血管收缩；5、止血芳酸：抗纤溶作用，有血栓形成倾向者慎用；6、维生素K1：为肝脏合成凝血因子、所必需的物质,止血药物,二、抑酸药1、H2受体拮抗剂 西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁（高舒达
10、）2、质子泵抑制剂（PPI），抑制胃酸分泌 奥美拉唑、兰索拉唑、潘托拉唑、雷贝拉唑、埃索美拉唑,止血药物,三、降门脉压药1、血管收缩药-垂体后叶素、加压素2、血管扩张药-硝酸甘油、酚妥拉明、消心痛、心痛定3、生长抑素-善宁（人工合成八肽）、施它宁（天然十四肽）。通过收缩内脏血管和减少内脏血流量，来控制急性出血。4、心得安（心率减慢25）,器械治疗,三腔二囊管钛夹内镜下治疗 经内镜药物喷洒 电凝微波激光止血 内镜下曲张静脉套扎和硬化剂、组织黏合剂注入,三腔二囊管的应用,气囊压迫止血,三腔二囊管,食管囊(3545mmHg),胃囊(5070mmHg),优点:止血确实,缺点:痛苦 并发症多(吸入性肺炎
11、,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等)早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,注射止血术,首选110000肾上腺溶液出血点周围4点注射及注入出血血管注射剂量416ml初次止血率96%再出血发生率15.2%,机械止血钛夹,机械止血钛夹,机械止血钛夹,机械止血钛夹,热凝止血高频电凝,护 理 问 题,有效血容量不足：与呕血，黑便引起体液丢 失过多，液体摄入量不足有关 活动无耐力：与体液丢失过多 焦虑与恐惧：与钛夹使用后，担心疾病后果有关知识缺乏：病人缺乏合理饮食，有规律生活等 知识有关潜在的并发症：上消化道出血,护 理 措 施,有效血容量不足1、体位：大出血时病人取平卧位，头偏向一侧，下肢略抬高，保持呼
12、吸道通畅。给予吸氧，床边备负压吸引器2、治理护理：立即建立两条留置针静脉通道，遵医嘱给予快速补液，给予止血护胃补液等对症支持治疗，立即配血，做好输血准备。观察用药的反应,3、病情监测：严密监测病人生命体征，必要时进行心电监护，观察神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖或湿冷。准确记录出入量，保持尿量大于30ml/h。观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量；定期复查血常规、大便隐血，以了解贫血的程度，出血是否停止4、饮食护理：急性期应禁食，病情稳定后改全流饮食，出血停止后改营养丰富易消化半流质、软食，少量多餐，逐渐过渡到正常饮食5、做好专科护理及安全护理：如口腔护理及皮肤护理,有效血容量不足,失血量
13、估计,1.大便隐血试验阳性提示每天出血量5-10ml。2.出现黑便表明出血量在50-70ml以上。3.胃内积血量达250-300ml时可出现呕血。4.一次出血量在400ml以下时可不出现全身症状。5.出血量超过400-500ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状。6.出血量超过1000ml，即可出现急性周围循环衰竭表现，严重者引起失血性休克。,失血量估计,出血是否停止的判断,1、反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色2、黑便次数增多，粪质稀薄，色泽转为暗红色，伴有肠鸣音亢进3、外周循环衰竭经补液及输血后未见改善，血压不稳定4、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积测定继续下降；网织红计数持续升高5、在补
14、液与尿量足够时，血尿素氮仍持续升高6、门脉高压的病人原有脾肿大，在出血后应暂时缩小，如不见脾恢复肿大亦提示出血未止,提示有继续出血或出血尚未停止,护 理 措 施,活动无耐力1、休息与活动：大出血要绝对卧床休息，定时变换体位，注意保暖，治疗和护理计划集中进行，保证充足的休息和睡眠，病情稳定后，逐渐增加活动量。2、安全和护理：有活动性出血时指导病人坐起、站起时有人陪伴，动作要缓慢，出现头晕、心慌、出汗时立即卧床休息并告知护士，指导床上大小便，多巡视病人，用床栏保护。3、生活护理：协助病人日常生活活动，重征病人注意预防压疮，呕吐后及时漱口，排便次数多者注意肛周皮肤清洁和保护。,护 理 措 施,焦虑与
15、恐惧 关心安慰病人，以减轻病人的紧张情绪，解释安静休息有利于止血，抢救工作应迅速而不忙乱，经常巡视使其有安全感，呕血或解黑便后及时清除血迹污物，解释各项检查、治疗措施，解答病人的提问，减轻思想疑虑。讲解钛夹的相关知识及注意事项,金属钛夹,钛夹止血术主要应用于为直径23 mm 的出血血管，最初作为消化性溃疡和消化道息肉切除后出血的治疗方法，现也用于治疗贲门黏膜撕裂、Dieulafoy病和十二指肠憩室出血。钛夹是一种精巧的机械装置，利用夹子闭合产生的机械力夹闭出血血管及周围组织，阻断血流，达到止血的目的，其效果与外科血管缝合或结扎相当。郭世斌等报道：经内窥镜金属夹钳夹术治疗上消化道出血的即时止血率
16、达100%，,金属钛夹,金属钛夹止血术不适合癌性溃疡血管残端的止血，这与病变部位组织脆弱、止血夹易脱落有关；亦不适合十二指肠球腔狭小变形的出血，与出血视野不能充分暴露、钛夹不能打开有关。弥漫性黏膜出血也不适合钛夹止血。残端血管位于病变中央且面积3 cm的消化性溃疡和出现严重组织坏死的出血，钛夹止血效果欠佳，即使勉强夹住也易因过早脱落而复发。,金属钛夹止血术的注意事项：饮食指导：术后禁食2-3d，若无出血可进温流质食物，逐渐过渡到少扎饮食。要注意营养补充。切忌进食过热。过硬及辛、辣等刺激性食物。注意休息：术后患者绝对卧床休息，切忌剧烈活动及起床用力过猛。保持大便通畅，避免用力排便，可适当给与缓泻
17、剂。,注意事项：,观察止血钛夹脱落情况：1）术后1-3周病灶局部肉芽组织形成，金属钛夹可自行脱落，经肠道随粪便排出体外，如过早脱落（一般指3d内脱落），容易导致再次出血。2）出血部位较深的患者应用钛夹夹闭后若出现腹痛，应警惕穿孔；3）安置的钛夹未脱落前不能接受MR检查。4）出院前患者进行X线腹部平片或复查内镜，观察钛夹脱落情况。,患者用力打喷嚏后，出现面色发白，全身出汗，恶心呕吐，为咖啡色，内含血凝块，量约1000ml，枕套上洒满鲜红色血液，患者主诉：“口渴、头晕、乏力、心悸及上腹部不适感明显，有便意感”。测脉搏102次/分，血压90/50mmHg。请问：患者发生了什么病情变化，你该采取什么措
18、施？,上消化道大出血钛夹脱落,1、体位与保持呼吸道通畅：大出血时病人取平卧位头偏一侧，防止窒息或是误吸。必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、呕吐物及血液，保持呼吸道通畅。给予吸氧。呼叫医生。2、快速建立2条以上静脉通路，补充血容量:立即配血，快速输液，必要时紧急输血3、心电监护，密切观察患者的病情变化，特别是意识、血压、脉搏的变化，做好记录。4、抑制胃酸分泌：奥美拉唑针等5、止血处理:静脉注射止血剂、生长抑素或奥曲肽通过收缩内脏血管和减少内脏血流量，来控制急性出血：并注意观察疗效及不良反应。,6.饮食护理：暂禁食，宣教禁食的意义。7.心理护理：解释安静休息有利于止血，关心、安慰患者。及时清除
19、污染的床单，以减少对患者的不良刺激。8.做好专科护理及安全护理：如口腔护理9.行手术治疗,知识缺乏 指导病人生活要有规律，劳逸结合，不要熬夜，避免过度劳累。饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡。用药知识的宣教,护 理 措 施,7-28护理评价,病人出血停止，生命体征恢复正常；休息和睡眠充足，活动耐力增加或恢复到出血前的水平。活动时无晕厥、跌倒等意外发生；进食半流质饮食无不适，解黄色糊状便1次。营养监测指标达到正常。无并发症发生。,健 康 教 育,应在医生指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡等。生活要有规律，劳逸结合，避免过度劳累。饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡。注意药物的使用，一定要遵医嘱用药，应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物，如必需使用时，应加用保持胃粘膜药物。,
