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1、TVT-O治疗女性压力性尿失禁,浙江大学附属第一医院泌尿外科 夏丹,尿失禁概念,所谓尿失禁就是指不自主的排尿,尿失禁分类,急迫性尿失禁真性压力性压力性尿失禁混合型压力性或紧迫性尿失禁不稳定尿道完全性尿道关闭不全反射性尿失禁充盈性尿失禁,真性压力性尿失禁（GSI）,指在逼尿肌未收缩的情况下，腹压增高所致的膀胱内压超过尿道和括约肌所产生的压力，导致尿液逸出 主要发生于女性，据北京大学泌尿外科研 究所报道18岁以上女性尿失禁的发生率为 45.6%，其中60%为压力性尿失禁,女性压力性尿失禁病因,年龄增长，雌激素下降可导致盆底肌肉松弛，膀胱颈后尿道位置下移至盆腔外，尿道黏膜闭合机制下降生育可导致盆底肌
2、肉松弛，尤其难产、多产及第二产程明显延长者盆腔手术或骨盆骨折如子宫、直肠手术,发病机制,A 正常情况下，腹压增高时，同时传递至膀胱以及膀胱颈和后尿道，两者相互抵消，无尿失禁,B 膀胱颈和后尿道失去支撑时，腹压增高导致膀胱内压增高，由于膀胱颈和后尿道明显向后下移位，压力不能完全传至膀胱颈和尿道，膀胱内压超过尿道内压，发生压力性尿失禁,压力性尿失禁分型,压力性尿失禁分型,诊断,依靠病史、体征、尿动力学检查、诱发试验、膀胱颈抬举试验不难诊断值得注意的是 尿动力学检查腹压性漏尿点压力小于60cmH2O或最大尿道闭合压小于20cmH2O均可诊断为III型压力性尿失禁，作用于膀胱颈、后尿道的术式不使用于I
3、II型压力性尿失禁,对病人进行评估,标准的女性压力性尿失禁患者 复杂女性压力性尿失禁患者,确诊压力性尿失禁,标准的女性压力性尿失禁患者,中青年女性典型而单纯的压力性尿失禁症状最大尿流率大于20ml/s并有正常的曲线形态无残余尿量无盆腔手术史无盆腔放疗史无可能影响到膀胱功能的疾病史无可能影响到膀胱功能的药物史,复杂女性压力性尿失禁患者,老年女性或伴尿频尿急和急迫性尿失禁或有盆腔手术史或放疗史，伴尿流率下降或膀胱过度活动症或有明显排尿困难症状，最大尿流率20ml/s或有明显盆腔脏器膨出,可能存在的问题,复杂女性压力性尿失禁,老年女性，年龄60岁,膀胱老化，逼尿肌收缩力下降，术后易出现排尿难,可能存
4、在很多老年性疾病会影响控尿功能,口服的药物会影响到控尿功能,治疗对策,复杂女性压力性尿失禁,老年女性，年龄60岁,如最大尿流率尿流率小于20ml/s，应行尿动力学评估如逼尿肌收缩力受损，适当放宽悬吊的松紧度如逼尿肌收缩力严重受损，不建议行悬吊手术如合并OAB，应先药物控制症状再决定是否手术如有影响逼尿肌或尿道功能的合并用药，应了解是否能进行药物调整,治疗对策,复杂女性压力性尿失禁,伴尿频尿急和急迫性尿失禁,首先药物控制急迫性尿失禁，再评估尿失禁的严重程度 如以压力性尿失禁为主者，仍可考虑手术，但术后可 能需要药物控制OAB,可能存在的问题,复杂女性压力性尿失禁,或有盆腔手术史或放疗史，伴尿流率
5、下降或膀胱过度活动症,逼尿肌功能受损或改变 尿道壁纤维化或黏膜萎缩，影响悬吊术的疗效 伴OAB，术后症状不缓解或加重,治疗对策,复杂女性压力性尿失禁,尿动力学评估药物控制OAB如尿道黏膜萎缩严重，适当收紧悬吊松紧度,或有盆腔手术史或放疗史，伴尿流率下降或膀胱过度活动症,复杂女性压力性尿失禁,或有明显排尿困难症状，最大尿流率20ml/s,尿动力学评估了解有无逼尿肌收缩无力或下尿路梗阻，再决定压力性尿失禁的治疗。,可能存在的问题,复杂女性压力性尿失禁,或有明显盆腔脏器膨出,膨出器官压迫尿道造成排尿困难因膨出器官压迫，可能会出现OAB膨出器官压迫尿道掩盖压力性尿失禁表现,治疗对策,复杂女性压力性尿失
6、禁,或有明显盆腔脏器膨出,尿动力学检查：一定要复位膨出器官后进行压力性尿失禁手术与妇科手术同时进行,手术治疗原理-中段尿道理论,Lo TS等人通过超声和造影观察发现传统的吊带治疗并不影响膀胱颈部的活动，但尿道和中1/3段在排尿时有成角现象，因此认为中段尿道上升是产生抗压力性尿失禁的重要机制，同时保持静止期吊带无张力和确保其固定位置对取得良好的治疗效果极为重要,手术治疗方法,一般认为I型和II型压力性尿失禁的原因是盆底支持组织缺损，故膀胱颈及后尿道悬吊术适用于此类尿失禁者III型压力性尿失禁的原因为尿道固有括约肌功能障碍，此类尿失禁应该采用既能提升膀胱颈位置又能增加尿道闭合的袖带式悬吊术,GYN
7、ECARE TVT Obturator System,GYNECARE TVT Obturator System,吊带锥形头的塑料管连于带 塑料外套的蓝色 普理灵网带塑料管和组件的材料-聚乙烯-聚亚安酯 塑料管直径4.2-4.8毫米(从尖锥部到底部),螺旋穿刺针 预先放置于塑料套内 固定在塑料套内 材料 聚碳酸酯的手柄-不锈钢穿刺针,吊带锥形头的塑料管连于带 塑料外套的蓝色 普理灵网带塑料管和组件的材料-聚乙烯-聚亚安酯 塑料管直径4.2-4.8毫米(从尖锥部到底部),GYNECARE TVT Obturator System,蝶型导引器有助于螺旋穿刺针准确一致地穿过组织,6公分长,可以延长至
8、7公分,病人体位和准备,截石位,臀部和床边齐.这样床的边缘不会干扰医生穿针的过程.病人的大腿和腹部尽量保持垂直.插入Fr-16气囊导尿管，排空膀胱,麻醉,手术可以在局麻,硬膜外或全麻下进行.我们选择采用硬膜外麻醉 如进行局麻,术者必须:使用经稀释的,长效麻醉剂(同TVT)在尿道中段处注射5-10毫升在皮肤出针点注射5-10毫升用硬膜外针,在螺旋穿刺针的路径注射10-20毫升从阴道切口和皮肤出针点分别注射,都朝向耻骨联合和耻骨降支处.,STEP#1:标记大腿根部的出针点和阴道正中切口,沿尿道口画一水平线,第二条线为第一条线上两公分,出针点为第二条线的大腿皱褶外两公分处.可以现在就作皮肤切口用Al
9、lis钳牵夹,在尿道口下一公分作一个一公分的切口,STEP#2:组织分离至闭孔膜并突破,钝性分离,使用前推-撑开技术向耻骨和耻骨降支的联合处分离,剪刀为水平略向上方向,角度为45度角突破闭孔膜，略微将剪刀撑大,STEP#3:插入蝶型导引棒和螺旋穿刺针,然后取走蝶型导引棒,在剪刀的路径中插入蝶型导引棒（如果蝶型导引棒没有突破闭孔膜,取出蝶型导引棒,用剪刀重新分离）蝶型导引棒放置好后,插入螺旋穿刺针,针尖贴着蝶型导引棒的凹槽.压住螺旋穿刺针，穿过闭孔膜，感觉突破感,STEP#3:插入蝶型导引棒和螺旋穿刺针,然后取走蝶型导引棒,STEP#4:旋转螺旋穿刺针直至手柄转到中间位置,一边旋转穿刺针,手柄部
10、位同时移至中线位置.在到达中间位置前不要转到手柄,和将手柄在水平位置移动.因为这样容易使穿刺针误入耻骨后空间.,STEP#5:针尖传出皮肤切口,螺旋穿刺针在靠近前面设定的出针点附近穿出.如果手术开始时没有作皮肤切口,那么应该在此刻作皮肤切口,STEP#6:钳夹塑料管-反向转出穿刺针,针尖穿出皮肤后,用止血钳夹住塑料管顶端,用拇指握住塑料管的底部,然后将螺旋穿刺针转出塑料管.,STEP#7:将塑料管和网带完整拉出皮肤,将塑料管和网带完整拉出皮肤直到网带露出,而且塑料外套的靠近阴道切口.,STEP#7:将塑料管和网带完整拉出皮肤图示,STEP#8:在另一侧完成步骤#7,完成另一侧步骤后,确保网带平
11、放在尿道下,STEP#9:调整网带,抽出塑料套,缝合切口,网带置入示意图,缝合切口图示,TVT-O的组织分离路径,分离尿道旁组织 进入耻尾肌起始端后和闭孔内肌处的提肛肌弓状腱下的坐骨直肠窝的前凹处绕过与耻骨连接的耻骨降支从侧面穿过闭孔内肌的边缘,然后在侧前方穿过闭孔膜,闭孔外肌,内长肌的上方,和内短肌.从皮下组织和皮肤出针,为什么经闭孔?（Why-0？）,避开耻骨后空间可能带来的好处减少膀胱穿孔可能，尤其对有手术史的病人避免耻骨后血肿避免肠穿孔减少大血管的损伤悬吊带方向的改变可能带来的好处 减少术后尿潴留的发生率手术时间更短术后无需膀胱镜检查,悬吊带方向的改变减少梗阻的发生和术后急迫症状,TV
12、T悬吊带方向 TVT-O悬吊带方向,我们的85例手术效果,手术时间1535 min，平均21.5min。出血量1080ml，平均22.6ml术后3-6天拔出导尿管，术后4-8天出院。,我们的85例手术效果,随访3-12月，所有患者尿失禁症状均消失2例患者出现排尿困难，1例为老年患者术后出现尿潴留，考虑为吊带过紧所致，予尿道扩张半年后症状改善；1例患者术前有长期尿路感染病史，拔出导尿管后出现排尿困难，考虑为膀胱颈、尿道水肿所致，予抗炎治疗2周后患者排尿通畅本组未出现膀胱穿孔、术中术后大出血、切口感染、吊带糜烂等并发症,我们的经验1,术前应常规行尿动力学检查可对尿道固有括约肌功能进行评估，以明确尿
13、失禁类型，只有I型和II型真性压力性适合此类手术。III型压力性尿失禁及其他类型尿失禁应考虑其他治疗方法；可了解病人逼尿肌功能，老年性疾病或衰老本身会影响老年人逼尿肌的收缩功能，如同时存在严重的逼尿肌收缩力受损，病人常表现为既有压力性尿失禁又有排尿困难，任何膀胱颈悬吊术式均有可能造成尿潴留,压力性尿失禁患者正常完全性膀胱测压图形,Pdet,Pves,Pabd,EMG,Q,女性压力性尿失禁伴逼尿肌收缩力受损,我们的经验2,术前膀胱颈抬举试验（指压试验）阳性常提示患者压力性尿失禁的发病机制与膀胱颈和后尿道明显下移有关，也提示采用TVT-O术式有良好的疗效,膀胱颈抬举试验示意图,我们的经验3,患者取截石位时，患者的大腿和腹部尽量保持垂直有助于手术的顺利进行,我们的经验4,吊带宁松勿紧！我们的手术经验是在两侧拉紧吊带前，用组织钳在吊带正中预留1cm左右空间，再予拉紧，松紧度以在尿道和吊带之间能置入组织剪刀尖为宜，此法能有效避免术后排尿困难甚至尿潴留可能,松紧度以尿道和吊带之间能置入组织剪刀尖为宜,谢谢！,
