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1、高血压危象及肾损害,首都医科大学附属北京友谊医院刁宗礼,概念区分,恶性高血压：1914年提出(1)血压急剧升高，舒张压130mmHg(2)眼底病变：出血、渗出(级)和(或)视乳头水肿(级)(3)63-90累及肾脏，心、脑受累等，死亡率高急进性高血压：1921年提出(1)舒张压140mmHg(2)眼底病变级(3)无肾功能衰竭(4)是恶性高血压的前驱,高血压急症：(1)收缩压 180 mmHg或舒张压120mmHg(2)即将发生严重靶器官损害或靶器官损害急性加剧 高血压亚急症：(1)收缩压180 mmHg或舒张压120mmHg(2)无靶器官损害 高血压危象：包括高血压急症、高血压亚急症；1%高血压
2、患者会在某一阶段发生高血压危象,概念区分,诱因 疲劳、寒冷刺激、神经过度紧张、急慢性疼痛、停服降压药等病因 原发性高血压：约37%继发性高血压：60%-80%-肾实质性疾病：lgA肾病最常见-肾血管性疾病：肾动脉狭窄-内分泌性疾病：嗜铬细胞瘤、库欣综合征征、原发性醛固酮增多症-其他,诱因、病因,临床表现,高血压脑病：脑水肿和颅内压增高眼底改变：视力模糊,视力丧失,急性脑血管意外：出血性脑血管意外、血栓性脑血管意外血栓性微血管病：溶血、贫血、血小板减少急性冠脉综合征急性心力衰竭急性主动脉夹层,肾脏损伤表现:血尿：20%肉眼血尿 蛋白尿：非肾小球疾病（1g/L）肾小球疾病（2-3g/L）急性肾功能
3、不全：80%-90%初诊时可有，严重者透析 白细胞尿：75%,肾脏病理,血管损伤（肾脏弓状动脉、小叶间动脉及入球小动脉）-增生性动脉内膜炎：“洋葱皮”样改变：管壁增厚，管腔狭窄-小动脉纤维素样坏死：纤维蛋白血栓形成，管腔狭窄、闭塞 肾小球：局灶节段纤维素样坏死-原发性高血压病：缺血性萎缩、局灶性硬化、小血栓、新月体-肾实质性高血压：缺血性病变+基础肾小球病的特点 肾小管间质：-急性肾小管坏死：肾小管可出现上皮细胞脱落、再生等样病变-间质水肿、炎症细胞浸润-肾间质纤维化，肾小管萎缩,鉴别诊断,病因鉴别：原发、继发急进性肾炎：-肾脏表现更严重-少尿或无尿-舒张压常低于130mmHg-ANCA、GM
4、B抗体、肾活检可鉴别表现为微血管病性溶血时,需与其他类型TMA鉴别：-硬皮病-溶血尿毒综合征-血栓性血小板减少性紫癜,肾活检,恶性高血压患者的肾活检指征（血压控制后才考虑）：表现为急性肾炎综合征时，不能除外新月体肾炎或急性肾炎者蛋白尿量大，尤其当血压平稳后尿蛋白量仍然较大，不除外肾实质性疾病,治疗-降压原则,JNC7：第1小时MAP降低幅度25%2-6 小时之内血压降至160/100-110 mmHg 24-48 小时之内血压逐渐降至正常ESH/ESC：第1小时MAP降低幅度25%急性脑卒中、急性主动脉夹层、急性左心衰等除外,静脉：非选择性血管扩张剂：硝普钠、硝酸甘油-受体阻滞剂：盐酸乌拉地尔
5、（亚宁定）、酚妥拉明-受体阻滞剂：拉贝洛尔、艾司洛尔钙通道阻滞剂：地尔硫卓、尼卡地平口服：联合用药ACE-I/ARB：一线用药，但肾功能不全时会急性肾衰和高钾钙通道阻滞剂利尿剂：血容量不足慎用，会进一步激活RASS；出现水钠潴留或心力衰竭时，可用,治疗-降压药物,主动脉夹层：15-30分钟内将SBP降至100mmHg，心率控制在50-60次/分。首选拉贝洛尔、硝普钠、尼卡丁平、乌拉地尔，禁用肼苯哒嗪、硝苯地平，反射性兴奋交感神经、增加主动脉壁的切应变力。急性左心衰：迅速降压减轻心脏负荷，1小时内将MAP降至80mmHg。首选硝普钠、硝酸酯类，也可选-受体阻滞剂，不选-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂。
6、急性冠脉综合征：积极血压，减少耗氧，但不可影响冠脉灌注。溶栓前控制在160/100mmHg以下，首选硝酸酯类，也可选硝普钠、-受体阻滞剂、-受体阻滞剂，不用钙通道阻滞剂。,治疗-特殊类型,高血压脑病：MAP在2-3小时降低20%-30%。首选乌拉地尔、拉贝洛尔、尼卡地平，避免有中枢副反应的药物如利血平、可乐定等，经过2-6小时降压未改善应除外其他脑病。出血性脑卒中：积极降压，尤其当SBP200mmHg、有颅内高压时，但血压过低会引起缺血性脑梗死。首选拉贝洛尔、尼卡丁平、乌拉地尔，不选硝普钠，会增高颅内压。缺血性脑卒中：不积极降压，保持SBP160mmHg。首选硝普钠、尼卡地平、拉贝洛尔等。,恶性高血压合并尿毒症时需肾替代 血透？腹透？无肾实质疾病时，可能会脱离透析防止过度脱水加重肾缺血,治疗-肾替代,谢谢！,高血压视网膜病变,级 视网膜动脉轻度硬化 视网膜动脉功能性狭窄 级 动静脉交叉征阳性,视网膜动脉有肯定的局部狭窄 级 视网膜出血，渗出等表现;视网膜动脉明显硬化狭窄收缩 级 视网膜病变加重 合并有视乳头水肿,
