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1、科室合理用药管理小组活 动 记 录科室： 年度医院合理用药管理三级网络流程图院长医院药事管理与药物治疗学委员会（决策）门诊部临床药学部部医务处（监督检查）感染管理科药剂科临床医生医疗组长科主任促进临床合理用药确保医疗质量及患者安全科室合理用药管理小组名单组 长：组 员：秘 书：科药物临床应用管理制度一、病区抢救药品1、科室根据自身特点配备相应品种的抢救药品。2、抢救药品备有一定的基数，使用后及时补充，并有记录。3、每月定期检查抢救药品的效期，距离有效期半年的药品标记明显标识，距离有效期3个月的药品，到药房更换，并有记录。4、抢救药品管理责任人为科护士长。二、常用药品1、常用药品基数合理，摆放整
2、齐有序，有明显标识。2、高危药品专柜加锁保管，有明显标识。4、生物制品放置于冰箱中2-8冷藏。5、常用输液分类摆放整齐有序，先进先出。6、每月定期检查常用药品效期。三、抗菌药物治疗性应用的基本原则1、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。3、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。4、抗菌药物治疗方案应综合患
3、者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订。5、抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。a. 原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。b. 单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。c. 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。d. 需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。e. 由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药
4、后药物不良反应将增多。6、住院患者抗菌药物使用率不超过%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过%，抗菌药物使用强度力争控制在每百人天DDDs以下。（注意：上述数据根据科室责任状填写）科室常见疾病抗菌药物临床应用规范临床科室合理用药管理小组活动记录活动时间活动主题参加人员活动内容反馈处理： 记录者：临床科室合理用药管理小组活动记录活动时间活动主题参加人员活动内容反馈处理： 记录者：临床科室合理用药管理小组活动记录活动时间活动主题参加人员活动内容反馈处理： 记录者：临床科室合理用药管理小组活动记录活动时间活动主题参加人员活动内容反馈处理： 记录者：临床科室合理用药管理小
5、组活动记录活动时间活动主题参加人员活动内容反馈处理： 记录者：临床科室合理用药管理小组活动记录活动时间活动主题参加人员活动内容反馈处理： 记录者：半 年 小 结临床科室合理用药管理小组活动记录活动时间活动主题参加人员活动内容反馈处理： 记录者：临床科室合理用药管理小组活动记录活动时间活动主题参加人员活动内容反馈处理： 记录者：临床科室合理用药管理小组活动记录活动时间活动主题参加人员活动内容反馈处理： 记录者：临床科室合理用药管理小组活动记录活动时间活动主题参加人员活动内容反馈处理： 记录者：临床科室合理用药管理小组活动记录活动时间活动主题参加人员活动内容反馈处理： 记录者：临床科室合理用药管理
6、小组活动记录活动时间活动主题参加人员活动内容反馈处理： 记录者：年 度 总 结徐州市中心医院合理用药管理小组职责 为加强各科抗菌药物临床应用管理工作，促进临床合理用药，确保人民群众用药安全，有效、经济，避免和减少药物不良反应与细菌耐药性的产生，全面提高我院医疗质量，根据有关要求，成立临床科室抗菌药物管理小组，负责监管、促进本科室临床合理用药，其职责如下：一、加强临床合理使用抗菌药物管理，根据抗菌药物临床应用指导原则、徐州市中心医院抗菌药物临床应用专项整治实施方案、徐州市中心医院抗菌药物分级管理制度、徐州市中心医院抗菌药物预防应用管理制度，徐州市中心医院处方点评制度对本科室临床用药进行合理评价，
7、并针对存在问题提出干预和改进措施，指导临床合理用药。 二、管理小组成员应把合理应用抗菌药物列为科室管理、查房等重要内容之一，加强对治疗药物合理应用的指导和监管。三、认真贯彻落实我院抗菌药物处方点评制度，每月定期抽取本科室住院病历进行点评，发现问题及时通知各医疗组进行整改，点评内容如下：（一） 用药适宜性有下列情况之一的,应当判定为用药不适宜：1. 适应症不适宜的；2. 遴选的药品不适宜的；3. 药品剂型或给药途径不适宜的；4. 无正当理由不首选国家基本药物的；5. 用法、用量不适宜的；6. 联合用药不适宜的；7. 重复给药的；8. 有配伍禁忌或不良相互作用的；9. 其他用药不适宜情况的；（二）
8、 超常用药有下列情况之一的，应该当判定为超常用药：1. 无适应症用药；2. 无正当理由开具高价药；3. 无正当理由超说明书用药的；4. 无正当理由为同一患者开具两种以上药理作用相同药物的；（三） 超说明书用药门急诊、病区等用药不得超出药品说明书规定的范围；不得随意扩大药品说明书规定的适应症、用法、用量等；因医疗创新确需扩展药品使用适应症的，应书面说明经验治疗方案及依据，报医院药事管理委员会审批备案并在使用时签署患者知情同意书。（四）抗菌药物分级管理制度落实情况落实分级使用抗菌药物的处方权限：住院医师根据患者病情开具非限制使用抗菌药物；主治医师根据诊断和患者病情开具限制使用抗菌药物；患者病情需要
9、应用特殊使用抗菌药物，应具有严格临床用药指征或确凿依据，必须经抗感染或有关专家会诊同意（会诊记录留存病历中备查），由具有高级专业技术任务任职资格的医师开具处方。特殊使用抗菌药物会诊人员：具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科等具有高级专业技术职务任职资格的医师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师。因抢救生命垂的患者等紧急情况下临床医师可越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于一天用量，并于24小时之内补办越级使用抗菌药物的审批手续。严格履行抗菌药物使用申报审批手续，凡越级使用抗菌药物或三联以上用药时应当详细记录用药指征，必须填写审批表，科主任签字并
10、在24小时内报医务处备案。（五）抗菌药物预防应用管理制度落实情况严格掌握使用抗菌药物预防感染的指征：患者具有发生感染的高危因素，如果不预防应用抗菌药物，一旦发生感染，将引起严重后果。I类切口高危因素：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染，将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；（4）病人有感染高危因素，如高龄（按年龄大于70岁）、糖尿病控制不佳、恶性肿瘤放化疗、免疫功能低下或营养不良等。外科手术预防使用抗菌药物应当在术前30分钟至2小时内；清洁手术原则上不预防使用抗菌
11、药物，确需使用的，用药时间原则上不得超过24小时；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。对具有预防使用抗菌药物指征的常见手术，参照常见手术预防用抗菌药物表选择抗菌药物。应严格控制氟喹喏酮类药物作为外科围手术期预防用药。（六）根据临床微生物标本检测结果，合理使用抗菌药物情况临床各科应根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，对接受限制使用级以上抗菌药物治疗的患者，应当根据临床微生物标本检测结果选择用药。全院接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率应不低于30%。接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%；接受特殊使用级抗菌药物
12、治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%。四、加强门诊患者抗菌药物应用管理贯彻落实徐州市中心医院门诊抗菌药物应用管理制度，门诊抗菌药物使用的时间原则上不得超过3天，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，急诊患者抗菌药物处方比例不超过40%，特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。门诊处方原则上应使用单一抗菌药物在治疗，尽可能避免联合用药。需要联合用药的，只能选择两种一线抗菌药物，且使用时间原则上不得超过3天；严禁3种抗菌药物联合应用（抗结核、抗麻风等治疗除外）。五、对存在问题的病例，管理小组根据患者病情有权提出更改治疗方案及用药。六、对管理小组提出更改治疗方案有争议的或拒绝更改者，管理小
13、组有权向医务处及上级主管领导汇报并提出处理意见或向医务处申请全院会诊。七、对临床诊治中出现的药品不良反应与药害事件应有检测报告记录，并应及时填写药品不良反应/事件（ADR/E）报告表上报给院药品不良反应监测办公室（设在临床药学部）。八、各临床科室每月底将本科室临床合理用药评价月报表上报医务处和临床药学部。九、临床各科合理用药管理工作的开展与落实，将作为临床科室和医务人员绩效考核的依据，对未按相关制度执行的或执行不力的医务人员及所在科室进行经济处罚。抗菌药物合理使用情况纳入科主任综合目标考核以及医师晋升、评先、评优重要指标，实行责任追究制。徐州市中心医院抗菌药物临床应用分级管理制度一、严格落实抗
14、菌药物分级管理制度医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权；明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限；按照抗菌药物临床应用指导原则、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知、抗菌药物临床应用管理办法，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能严格执行。二、抗菌药物分级管理原则抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：（一）非限制使用级抗菌药物是指经长
15、期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1、具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2、需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3、疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4、价格昂贵的抗菌药物。具体分级目录见附表。三、抗菌药物分级管理办法1、成立抗菌药物临床应用管理领导小组和工作小组，对临床抗菌药物的使用进行监管管理。2、严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或
16、者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。3患者病情需要应用特殊使用抗菌药物时，目录后标注“医务处审批后使用”的，到医务处审批后由具有高级职称的医师开具处方使用；目录后标注“专家会诊后使用”的，必须经院特殊使用级抗菌药物会诊专家会诊后，由具有高级职称的医师开具处方后使用。4因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。四、具体实施办法根据以上要求于计算机系统中设置各级医师处方、医嘱权限，在门诊和病区实
17、施。徐州市中心医院抗菌药物分级管理目录序号类别药品通用名规格规格剂量DDD剂型分级1青霉素类阿莫西林0.25g*20#51口服非限制使用2青霉素钠160万U0.963.6注射非限制使用3美洛西林1.0g16注射限制使用1.25g1.256注射限制使用4阿莫西林克拉维酸钾228.5mg*24#5.4841口服限制使用0.6g0.63注射限制使用5哌拉西林钠他唑巴坦钠1.125g1.12514注射限制使用1.25g1.2514注射限制使用6哌拉西林钠舒巴坦钠1.25g1.2514注射限制使用1.5g1.514注射限制使用7第一代头孢菌素类头孢唑林0.5g0.53注射非限制使用1.0g13注射非限制
18、使用8头孢噻吩0.5g0.54注射特殊使用1.0g14注射特殊使用9头孢氨苄0.25g*30#7.52口服非限制使用10头孢硫脒1.0g13注射限制使用2.0g23注射限制使用11二代头孢头孢克洛0.125g0.751口服非限制使用0.25g1.51口服非限制使用12头孢尼西0.5g0.51注射限制使用2.0g21注射限制使用13头孢替安0.5g0.54注射限制使用1.0g14注射限制使用14第三代头孢菌素类头孢地尼50mg*6#0.30.6口服限制使用0.1g*6#0.60.6口服限制使用15头孢泊肟酯50mg*9#0.450.4口服限制使用16头孢曲松1.0g12注射非限制使用17头孢哌酮
19、钠他唑巴坦钠2.5g2.54注射限制使用18头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5g1.54注射限制使用19头孢噻肟钠舒巴坦钠1.5g1.54注射限制使用2.25g2.254注射限制使用20头孢他啶1.0g14注射限制使用序号类别药品通用名规格规格剂量DDD剂型分级21四代头孢头孢噻利0.5g0.52注射特殊使用22头孢吡肟1.0g12注射特殊使用23碳青霉烯类美罗培南0.5g0.52注射特殊使用24亚胺培南西司他丁钠0.5/0.5g12注射特殊使用25比阿培南0.3g0.31.2注射特殊使用26单环-内酰胺类氨曲南0.5g0.54注射特殊使用2.0g24注射特殊使用27头霉素类头孢西丁0.5g0.56注射
20、限制使用1.0g16注射限制使用28头孢米诺0.5g0.52注射限制使用1.0g12注射限制使用29氨基糖苷类阿米卡星0.2g0.21注射非限制使用30依替米星150mg0.150.3注射限制使用0.1g0.10.3注射限制使用31四环素类米诺环素0.1g0.2口服限制使用0.2g0.2口服限制使用32大环内酯类罗红霉素0.15g*12#1.80.3口服非限制使用0.3g*7#2.10.3口服非限制使用33克拉霉素0.25g*6#1.50.5口服限制使用0.5g*7#3.50.5口服限制使用34阿奇霉素0.25g*6#1.50.3口服非限制使用0.125g*20#2.50.3口服非限制使用0.
21、5g0.50.5注射限制使用0.25g0.250.5注射限制使用35糖肽类万古霉素500mg0.52注射特殊使用36替考拉宁0.2g0.20.4注射特殊使用37唑烷酮类利奈唑胺600mg0.61.2注射特殊使用38其它类夫西地酸钠0.5g0.51.5注射特殊使用0.125g0.1251.5注射特殊使用序号类别药品通用名规格规格剂量DDD剂型分级39喹诺酮类环丙沙星0.4g0.41注射非限制使用40加替沙星0.2g*10#20.4口服限制使用0.2g0.20.4注射限制使用41左氧氟沙星0.5g*7#3.50.5口服非限制使用0.1g0.10.5注射限制使用0.5g0.50.5注射限制使用42莫
22、西沙星0.4g*3#1.20.4口服限制使用43硝基咪唑类甲硝唑0.2g*20#42口服非限制使用0.5g0.51.5注射非限制使用44奥硝唑0.25g*16#41.5口服非限制使用0.25g0.251注射非限制使用0.5g0.51注射非限制使用45林可酰胺类克林霉素0.3g0.31.8注射非限制使用0.6g0.61.8注射非限制使用46抗真菌药氟康唑50mg*7#0.350.2口服非限制使用0.2g0.20.2注射限制使用47伊曲康唑0.1g*14#1.40.2口服限制使用1.5g*1瓶1.50.2口服限制使用250mg0.250.2注射特殊使用48伏立康唑0.2*1#0.20.4片限制使用
23、0.1g0.10.4注射特殊使用200mg0.20.4注射特殊使用49特比萘芬0.125g*14#1.750.25口服非限制使用0.25g*7#1.750.25口服非限制使用50其它类利福霉素250mg0.250.6注射非限制使用具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，可授予非限制使用级抗菌药物处方权。常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可
24、加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素，头孢曲松心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）注：1. 类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。2. 类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。
