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1、ACS在中国的现状、对策和未来发展方向,钱菊英 葛均波 复旦大学附属中山医院上海市心血管病研究所,中国ACS患者的诊断情况中国ACS患者治疗现状血运重建药物治疗指南遵循情况未来对策,中国ACS患者的诊断情况中国ACS患者治疗现状血运重建药物治疗指南遵循情况未来对策,中国ACS临床现况,冠心病逐渐成为我国主要的死亡原因之一，每年70万人死于冠脉事件，占全部死亡的1/4证实可改善ACS预后的许多治疗措施已被纳入中国指南，但既往研究和调查报告显示，循证与实践之间存在较大的提升空间,中国急性冠状动脉综合征多中心临床研究协作组.中华心血管病杂志2005(9)：789-792,ACS诊断现况,由于ACS疾
2、病复杂，临床诊断仍存在漏诊和误诊,GRACE研究结果：15的Q-Wave MI 被漏诊；NQWMI在入院漏诊率较高，误诊或漏诊率为53；有的患者在入院时诊断为心梗而出院时被排除因ACS误诊和漏诊，影响及时和适当的治疗，院内死亡率增加中国CPACS研究(中国急性冠脉综合征临床路径研究)与GRACE研究结果一致：ACS诊断与心电图/生物标记物检测结果存在不确定性,二级医院,三级医院,与最终诊断不一致的比例,2%的患者出院时诊断排除了ACS,初始诊断,CPACS研究ACS初始诊断与最终诊断存在偏差,Ruilin G,et al.Heart 2008 May;94(5):554-60,中国ACS患者的
3、诊断情况中国ACS患者治疗现状血运重建：比例低药物治疗指南遵循情况未来对策,中国绝大部分ACS患者仍为单纯药物治疗,仅约1%的医院配备了ACS急救治疗设施近年中国PCI数量增长较快，但2007年仅为14万例,1。慢性病的流行形势和防治对策.中国慢性病预防与控制.2005;1(13):1-3.2。吕树铮，等。中华心血管病杂志2009,37(1):26-32.,CPACS研究（2005年）,Ruilin G,et al.Heart 2008 May;94(5):554-60,血运重建术比例总体较低（37%）,ESC 2007 guideline中高危患者从早期血运重建中获益,高润霖等.中国ACS登
4、记研究CPACS,GRACE危险评分,Ruilin G,et al.Heart 2008 May;94(5):554-60,CAPCS研究：超过 2/3 的ACS高危患者采用保守治疗,20042005年，中国18个省51家医院 2973例 ACS 患者,低危 高危,PCI比例(%),GRACE研究：高危患者介入干预治疗比例低,可能的原因:医院的资源 ACS的治疗决策 患者的临床特征 部分高危患者存在介入治疗禁忌症,K A A Fox,et al.Heart 2007;93;177-182;,GRACE危险评分,即使造影发现明显病变的患者中，10%20%因各种原因未行 PCI 治疗 造影发现三支
5、病变的患者中，25%因各种原因未行 PCI 治疗,40,25,GRACE研究：ACS患者住院期间MACEs发生未行PCI者风险更高,P=0.306,P=0.001,P=0.001,STEMI 患者,P=0.031,P=0.022,P=0.000,P=NS,NSTEMI 患者,P=0.049,UA患者,P=0.031,P=0.022,P=0.031,P=0.022,P=0.031,P=0.022,“低危”ACS患者的转归,症状为UA，但无动态ECG改变，肌钙蛋白升高和心律失常或低血压等表现39%ECG异常，28%进行负荷试验异常,51%行冠脉造影；六个月随访时:16.6%再次住院8.7%血管重建
6、2.2%死亡0.2%心梗,“低危”“无危险”,中国ACS患者的诊断情况中国ACS患者治疗现状血运重建：比例低药物治疗指南遵循情况：不理想未来对策,TREAD研究：服用负荷抗血小板药比例低,TREAD:未接受PCI NSTE-ACS患者治疗情况及治疗指南遵从情况调查,TREAD study interim report.,总患者人数2623,药物治疗NSTE-ACS患者入院24h内高达89%患者未用氯吡格雷300mg负荷量,CPACS研究:ACS患者氯吡格雷出院后治疗明显下降,高润霖等.中国ACS登记研究CPACS,Ruilin G,et al.Am Heart J,2009,Mar;157(3
7、):509-516,TREAD研究,TREAD study interim report.,中国非血运重建ACS患者院内双联抗血小板使用不充分，并且出院时迅速下降,TREAD 研究：非PCI的ACS患者抗血小板治疗不足,91%2.0%1.1%5.9%,*,17.4%35.1%13.5%33.6%,*,非介入治疗的 ACS 患者出院后长期给予双联抗血小板治疗的不到 20%,药物治疗的ACS患者接受指南推荐的药物治疗情况不理想,REACH基线资料分析表明（n=40411）：非血运重建史患者接受指南推荐的药物治疗使用率较低既往PCI 患者接受指南推荐的抗血小板治疗比例较其他患者高,Benjamin
8、A.et al.Am J Cardiol 2007;99:12121215),Budaj A.Am Heart J.2003;146:999-1006.,药物治疗ACS患者抗血小板治疗有待提高,GRACE登记研究分析了12,665名ACS患者的数据,只有38%的STEMI患者得到了氯吡格雷与阿司匹林的联合治疗,在药物治疗的ACS患者中，只有8.8的患者得到了氯吡格雷的治疗,药物治疗：ACS患者抗栓治疗有待提高,国内应用比例低的抗栓药物：GPIIb/IIIa抑制剂：仅有替罗非班Fondaparinux未上市药物：Bivariludin，Prasugrel;Ticagrelor,ACS后患者6个月
9、累积死亡率高：ACS后患者需要更强化的院内和出院后治疗,ST段压低,ST段抬高,T波倒置,10%,8%,6%,4%,2%,0%,0,30,60,90,120,150,180,从随机分组开始的天数,6个月死亡率,Savonitto S.JAMA.1999 24;281(8):707-13,8.9%,6.8%,3.4%,GUSTO-IIb研究结果,8.9%,6.8%,3.4%,8.9%,6.8%,150,180,ACS后患者风险的长期存在,UA/NSTEMI 的累积年死亡率,UA/NSTEMI 4年内的死亡原因,Toneja AK.Eur Heart J 2004;25:20:2013-18,70
10、%的死亡属于心血管疾病,16,15,19,50,中国ACS患者的诊断情况中国ACS患者治疗现状血运重建：比例低药物治疗指南遵循情况：不理想未来对策,需要关注非血运重建治疗的ACS患者,介入术中和术后的某些治疗使患者更加容易接受指南建议的药物，如植入药物洗脱支架后双重抗血小板血运重建患者对疾病的认知度较高，更重视疾病和长期治疗心血管专科医生对药物治疗患者的关注要少于介入治疗患者,需要关注非血运重建治疗的ACS患者,介入术中和术后的某些治疗使患者更加容易接受指南建议的药物，如植入药物洗脱支架后双重抗血小板血运重建患者对疾病的认知度较高，更重视疾病和长期治疗心血管专科医生对药物治疗患者的关注要少于介
11、入治疗患者,美国CRUSADE研究显示：对治疗指南遵循直接改善院内的临床结果,对指南的遵循每增加10%死亡率下降11%,Peterson et al,JAMA 2006;295:1912-1920,“遵从指南”降低院内死亡率,ACS患者治疗建议,ACS的诊断ACS的危险分层 药物治疗 抗缺血治疗 抗血小板与抗凝治疗 他汀类药物在ACS中的应用 冠状动脉血管重建治疗,临床表现为急性胸痛的患者 包括肌钙蛋白T、肌钙蛋白I、肌酸激酶MB（CK-MB）,ACS分类与诊断,ACS的危险分层,CPACS研究结果显示无论是三级医院还是二级医院，对ACS患者的干预和治疗均没有采用危险分层,STEMI,对于ST
12、EMI患者，应该积极进行再灌注治疗，根据患者症状发作时间、心肌梗死危险、溶栓的危险和PCI相关的延误选择。,NSTE-ACS的危险分层,危险分层已成为治疗指南中初始而关键的一环 NSTE-ACS危险评分的方法:,GRACE评分 PURSUIT评分 TIMI评分,NSTE-ACS的危险分层对治疗策略的影响,危险分层有助于临床正确和规范地选择早期治疗策略（介入或保守治疗）但无论患者是否高危，均应该给予氯吡格雷阿司匹林的双联抗血小板治疗对非血运重建治疗的患者加强有循证依据的药物治疗和管理,谢 谢！,MajpjMVcyzj21HLfrvy96dv02lPPfYgxUS7IYmZkyEmZ0kGeYZS
13、3bpLCkYH1lt4EK7CxmUX3ijoYSOer7ZuaVWYgz4EpZrUirVpMzzvNtf1XZw5oswSXOtFaejnOcmfE1lZgnN1RSXg8wLCG8CVQ3XPJMvodPFWcpiYJgZazNSEPNIaklYSu7qSd1UpaxmZDlpN9zW7kljfsLCLi26Yv109ffbnDH8LbUN1G6ACURQ39eG12KHL9tXsZ1jzgoCK8g1kuNOh5eFvcmVT5ZYVQt9zk3rp3qLnf02FovEXxVRxjCcFRNppiJljNiOuk6fONnyX7fyGg7sXZ49BmCN5oy9VesHpKzdj
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