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1、肺结核防治知识,一、古今中外对肺结核认识的沿革,我国古代将肺结核称为”肺痨”，认识分三个阶段,一、汉朝以前认为肺结核属于虚劳病的范畴 例1：古代两千多年前，黄帝内经素问所载“传乘”，其症状有“大骨枯稿，大肉陷下。胸中气满，喘息不便，内痛引肩项，身热，脱肉破腘”等。例2：东汉张仲景在金匮要略中描述“虚劳”有“手足烦热、盗汗、虚烦不得眠”和“马刀侠瘿”等，都与肺结核症状和淋巴结结核相类似。“传乘”、“虚劳”虽难肯定就是肺结核，但包括肺结核。,二、从汉代至唐代，古人已经认识到肺结核具有传染性 例1、晋代葛洪(281361年)在肘后备急方中论及“尸疰”一病：累年积月，渐就顿滞，以至于死，死后复传之旁人
2、，乃至灭门，由此可以看出，葛洪已初步认识到结核病是一种家族性传播的慢性传染病。例2、隋朝巢元方诸病源候论.虚劳咳嗽候说明肺痨是以咳嗽、胸痛、喘息、咯血为特征的一种病症。例3、唐朝孙思邈千金要方已经把尸疰、毒疰列入肺脏病篇。同时期的王焘外台密要.卷十六指出:“肺痨热,损肺生虫,生肺虫,在肺为病”，提出“肺虫”致病说。,三、宋代以后，对于结核病的病因机理的认识和治疗方药日趋系统完善 例1、宋朝的陈言三因方与严用和的济生方均列入痨瘵专篇，将肺痨与一般的虚劳区别开来。同期的杨仁斋在仁斋直指方中提出：“治瘵疾，杀瘵虫”的治疗方法。例2、元朝的葛可久所著十药神书在充分认识肺痨的基础上，总结出了肺痨治疗的首
3、部专著。例3、明代徐春甫(1537)古今医绳中谈到:“凡人有此症，便宜早治，缓则不及事矣”，“凡亲近之人不能回避，须要饮食适宜，不可着饿，体若虚者可服补药，身边可带安息香，大能杀劳虫”。一方面强调早期治疗，另一方面也向密切接触者提出注意保健，防止接触感染。,外国人发现结核病的历史沿革,有人类就有结核病已经被很多事例证实。Bartheles证明，在德国的Heideberg石器时代人的第4、5胸椎有典型的结核性病变，证明了距今7000年以前的古代已经有结核性疾病。从发掘的古代埃及墓葬中的木乃伊脊椎上也发现了结核性病变 希腊人Hippocrates(公元前460377年)总结了埃及以往的医学和自己的
4、丰富经验，第一次详细记载了肺结核，而且认为结核病是传染性疾病。,1882年，德国伟大的医学家细菌学家罗伯特科赫 RobertKoch（18431910）通过抗酸染色发现了结核菌，并在1882年3月24日德国柏林生理学会上宣布结核杆菌是是结核病的病原菌。在这之前，全世界至少有两亿人死于肺结核。1905年发表了控制结核病的论文,并获得诺贝尔生理学或医学奖。1910年5月27日因患心脏病卒於德国巴登。终年67岁。,世界防治结核病日的由来,世界细菌学鼻祖，罗伯特科赫,19世纪，欧洲工业革命时期，发生结核病暴发流行，夺去了无数人的生命，当时把结核病称之为“白色瘟疫”。在欧洲，一些知名的艺术家、文学家患结
5、核病之后遭遇十分凄惨：如波兰大作曲家肖邦英国小说家布朗蒂（呼啸山庄、简爱的作者）英国浪漫主义诗人雪莱、茶花女作者小仲马等30多位知名人士均死于结核病。,死于肺结核的名人,文学作品：三国演义中吐血而死的周瑜红楼梦中香消玉殒的林黛玉鲁迅的小说药，华小栓得了“痨病”，需要人血馒头才能治愈法国作家小仲马根据自己的人生经历创作的小说茶花女中，主人公玛格丽特死于“肺结核”。我国林徽因1955年4月1日因肺结核病逝于北京，年仅52岁 鲁迅先生于1936年10月19日因“肺结核”病逝于上海，年仅56岁。国外波兰作曲家肖邦(18101849)，年仅39岁俄国批判现实主义作家契诃夫(18601904)英国抒情诗人
6、雪莱（17921822）英国著名女演员费雯丽(1913年1967年),鲁迅,契诃夫,肖邦,林黛玉,费雯丽,1943年美国科学家瓦克斯曼从链霉菌中析离得到链霉素（streptomycin），是继青霉素后第二个生产并用于临床的抗生素，开创了结核病治疗的新纪元 年，特效药链霉素的问世使肺结核不再是不治之症，肆虐人类生命几千年的结核病终于得到有效控制。此后，利福平、异烟肼、乙胺丁醇等药物的相继合成，更令全球肺结核患者的人数大幅减少。,世界卫生组织（WHO）于1993年宣布结核病处于“全球紧急状态”，动员和要求各国政府大力加强结核病控制工作，病积极推行医务人员直接面试下的短程督导化疗（简称DOTS）。年
7、全世界有万人死于此病，是该病死亡人数最多的一年，大大超过了肺结核流行的年。世界卫生组织于年底决定把每年的月日定为“世界防治结核病日”,二、结核病流行现状,全球,据世界卫生组织报道：全球有近1/3的人已感染结核杆菌,也就是约20亿人口感染了结核菌。全球有活动性肺结核病人约2000万,每年新患结核病人约800-1000万每年约有170万人死于结核病,每天死亡约5000人，死亡率约8.5%结核病是全世界成人因传染病而死亡的主要疾病之一。,我国,我国是全球 22个结核病高负担国家之一，活动性肺结核病人数仅次于印度，居世界第二位。目前，结核病仍是严重影响我国人民健康的公共卫生问题，而且影响到社会和经济的
8、发展。,我国结核病的疫情特点主要表现为“六多”：1、感染人数多，全国有多达5.5亿的人口感染了结核菌，约占全国人口的45%，明显高出全球平均感染水平。2、患病人数多，目前估算全国有活动性肺结核病人450万。3、新发患者多，全国每年新发活动性肺结核患者有130万。4、死亡人数多，全国每年约有13万人死于结核病，死亡率约3%。5、农村患者多，全国约80%的结核病患者集中在农村，而且主要在中西部地区。6、耐药患者多，根据世界卫生组织调查，全球每年新发生的耐药结核病人中，1/4在中国。,目前结核病防治的三大挑战,流动人口耐多药肺结核HIV/TB双重感染,三、肺结核,【疾病概要】,1、定义：肺结核（pu
9、lmonary tuberculosis,PTB)是由结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染病，是最常见的一种传染病。结核：因为肺部病理和X光片下肺部有“结节”（tubercle,TB）病灶而得名,（1）结核病的病原菌为结核分支杆菌，包括人型（对人致病）、牛型、非洲型和鼠型四类。生物学特征：1、多形性：丝状、球状、棒状2、抗酸性：抗酸染色呈红色3、生长缓慢：增代时间1420小时，培养时间一般28周。4、抵抗力强：对干燥、冷、酸、碱均抵抗力强。5、菌体结构复杂,2、流行病学资料：,杀灭方法：煮沸1005分钟、70%的酒精消毒2分钟、对紫外线敏感：太阳光直射27小时、10W的紫外线灯距物体0.51m，照
10、射30分钟,（2）结核病传播的三个环节,传染源主要是排菌的肺结核病人。痰涂片抗酸杆菌阳性其他骨结核、淋巴结核、脑结核不具有传染性,传播途径空气飞沫传播是肺结核最重要的传播途径 结核菌通过咳嗽、打喷嚏、大声说话喷出体外，在空气中形成气雾（或称飞沫），较大的飞沫很快落在地面，较小的飞沫很快蒸发成为含有结核菌的微滴核，并长时间悬浮在空气中，如果空气不流通，含菌的微滴核被健康人吸入肺泡，就可以引起感染。,感染途径,易感人群,儿童老年人流动人口HIV感染者慢性疾病患者：如糖尿病、矽肺免疫抑制剂使用者,遗传因素社会因素：生活贫困居住拥挤营养不良,影响传染性的因素,结核菌数量、密度、毒力接触的密切程度及时间
11、长短个体免疫力状况注：一个传染性肺结核病人一年中能使1015人感染结核菌。一般来说，被结核菌感染并不一定都发病，只有当身体抵抗力降低时，才能发展成为肺结核病。感染结核菌的人群一生中发生结核病的概率大约为 10。,三、结核病临床分型（5型）,（1）型肺结核（原发型肺结核）人体初次感染结核菌引起，多见于儿童。肺原发病灶 原发综合征：肺门淋巴结病灶 淋巴管炎X线胸片呈哑铃型阴影转归（1）绝大部分治愈（2）少量未被消灭的结核杆菌长期处于休眠状态，称为继发性肺结核的潜在来源,（2）血行播散型肺结核（型）急性：起病急，全身中毒症状重 亚急性和慢性：全身中毒症状轻（3）继发性肺结核：（型）浸润型肺结核：为临
12、床上最常见的继发性 肺结核，多见于成人。好发部位：上叶尖后段、下叶背段慢性纤维空洞型肺结核：症状明显，痰中 带 菌，为主要传染源。,（4）结核性胸膜炎（型）（5）其他肺外结核（型）（骨结核、肾结核、肠结核、盆腔结核）,肺结核病自然过程示意图,一、致病因素,接触史、生活、工作环境。易患因素：麻疹、糖尿病、矽肺、艾滋病等。,二、临床表现1、症状,全身症状:发热：最常见的全身毒血症状，多为午后低热，少数重症（如、型）可有高热；疲乏、盗汗、食欲下降、体重下降，女性月经不调。,呼吸系统症状,咳嗽 多为干咳或有少量白色黏痰咳痰 干酪样坏死病灶液化形成空洞或继发感染时，痰量增多，并转为脓性痰咯血 1/3的患
13、者有不同程度的咯血，少量为痰中 带血，大量可达数百毫升，病灶播散或失 血性休克，血块阻塞大气道可引起窒息胸痛 当病变波及壁层胸膜可引起局部刺痛，一 般不很剧烈，但可随呼吸和咳嗽而加剧呼吸困难 病变范围大或胸膜有广泛病变，可出现渐 进性的呼吸困难，甚至发绀,2、体征：,早期无明显体征，病变部位广泛时体征明显（胸骨上下、肩胛间区、咳嗽后湿罗音）。视：呼吸运动减弱；触：语颤增强；叩：浊音；听：呼吸音减弱，支气管肺泡呼 吸音及湿性罗音。,三、辅助检查,1、血常规：多无异常，血沉加快。2、痰结核菌检查：,是确诊肺结核最可靠（特 异）的方法。,3、胸部X线检查：是早期诊断肺结核的重要方法。对确定病变部位、
14、范围、性质、了解其演变及选择治疗方法具有重要价值。,图1、原发性肺结核型,图2、血行播散型肺结核（型）：大小、形态、密度三均匀,图3、继发性肺结核：（型）,浸润型：右肺上段、中段程云雾状,空洞型,慢性纤维空洞性肺结核,慢性纤维空洞性肺结核,采用旧结素（OT）或纯结素（PPD）试验。【意义】：测定人体是否感染过结核菌。【原理】：迟发型变态反应【方法】：左侧前臂曲侧中上部1/3处，0.1ml（5IU）皮内注射，经4872 h观察局部反应皮肤硬结直径。【结果判定】：硬结直径 5 mm（）；硬结直径=59 mm（+）硬结直径=1019 mm（+）硬结直径 20 mm 或局部水泡、坏死（+）。,4、结核
15、菌素（结素）试验,【临床意义】：,成人一般阳性反应:并不表示一定患病；表示受过结核菌感染、患病或接种过卡介苗；成人强阳性反应:体内受到严重结核感染，因此其发病机会多，是诊断结核病的特异指征。成人阴性反应：一般可视为没有结核菌感染；假阴性：可见于重症结核病、急性传染病、应用免疫抑制剂或细胞免疫功能低下：如肿瘤、艾滋病。变态反应建立之前。三岁以下婴幼儿（+），即使无症状也应视为活动性肺结核。,5、纤维支气管镜检查。,可以采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查。也可以经过支气管肺活检进行病理学检查、结核分枝杆菌的培养。,四、治疗（凡活动性肺结核均需治疗）,（一）抗结核化学药物治疗（化疗或抗痨治疗）合理的
16、抗结核化疗是治愈该病的主要方法。,1、原则：（十字方针）早期、规律、全程、适量、联合,牢记,2、常用（一线）抗结核药及其剂量、不良反应：（1）异烟肼（H，INH）完全杀菌剂，主要副作用有肝损害、多神经 炎、CNS障碍。（2）利福平（R，RFP）完全杀菌剂。主要副作用有肝损害、过敏反杀菌：应等。（3）链霉素（S，SM）半杀菌剂。主要副作用有听N损害和前庭功 能失调、肾功损害。（4）吡嗪酰胺（Z，RZM）杀菌剂。主要副作用有肝损害、胃肠道反应 关节痛、高尿酸血症等。,（5)乙胺丁醇（E，EMB）抑菌剂，副作用少，偶有视 N炎，影响视力和对颜色的辩别。抑菌：（6）对氨基水杨酸钠（P，PAS）抑菌剂，
17、主要副作用是胃肠 道不适、过敏反应。,结核杆菌分群，联合用药的依据,A群,B群,C群半静止状态,D群,结核菌人型结核菌多见牛型少见,存在于细胞外，致病力强，传染性大，异烟肼效果最好,存在于巨噬细胞内，繁殖缓慢，吡嗪酰胺在PH5.5时，杀菌效果较好,存在干酪坏死病灶内，休眠状，偶尔发生短暂生长繁殖，对利福平敏感,休眠菌，无致病力及传染性，对人体无害，药物对其无作用,3、方案：目前推行短疗程治疗：联合用2个或2个以上完全杀菌剂，总疗程69个月。前23个月可为强化期杀死繁殖期菌群（A、B群），防止或减少继发耐药菌产生。后46个月可为继续期杀死残留病灶内少数代谢低下或半静止状态（C群）的结核菌，防止复
18、发。,自费药和免费药（FDC）均为每日疗法：间歇疗法（免费板式药）已被淘汰！（一）初治活动性肺结核（包括涂阴、涂阳）化疗方案：2HRZE/4HR（二）复治活动性肺结核 化疗方案：2HRZE+2S/6HR+6E（三）结核性胸膜炎 化疗方案：2HRZE/10HR+10E,注意事项：,1.按医嘱坚持全疗程(一般需9个月)规律(天天)服药。什么时候停药应由医生根据病情、胸片、痰菌检查结果而定。2.除吡嗪酰胺分三次口服外，其他药物主张一日一次顿服；利福平最好于清晨空腹时服用。3.服利福平后小便呈桔红色属正常现象，若出现恶心、呕吐、食欲减退、肝区不适、耳鸣、重听、口周发麻、视觉异常等，应及时告知医生。,（
19、二）对症处理,1、毒性症状：严重时，在有效抗结核基础上加用激素。2、咯血：3、胸腔积液的处理：穿刺抽液，每次抽液量1000ml。,（三）外科手术治疗,经合理化学治疗无效多重耐药的厚壁空洞大块干酪样灶结核性脓胸大咯血等保守治疗无效的,【基础治疗原则】,1、休息；（一般/发热/大咯血/恢复期）,2、活动,3、营养；,4、化疗：督导规则、全程化疗，是健教 是重要内容，避免早停或不规则用药。,5、嘱病人定期复查。对病人追踪至少半年。,6、消毒、隔离：开放性肺结核病人应住院治疗并进行呼吸道离。,出院宣教,五、镇村医生对肺结核病人健康教育要点,1、规律服药，不自行停药。2、定期复查：治疗期间必须按医生指定
20、的时间、定期到结核病防治机构复查痰、胸片及肝肾功。3、隔离：痰菌阳性的肺结核病人最好能单独居住，无条件时可分头、分床睡；饮食、食具、器皿应分开，病人的餐具应隔10天煮沸一次，煮沸5分钟即可杀死结核杆菌4、消毒：病人的衣物、被褥应勤洗晒，阳光下暴晒2小时即可消毒；,5、痰菌阳性的病人外出应佩戴口罩，不要随地吐痰，要将痰吐在手帕或纸上烧掉，也不要近距离对别人咳嗽、高声谈笑以减少传播机会。6、应戒烟限酒，因为吸烟不仅会使原有的咳嗽、咳痰、咳血等症状加重，影响肺结核病变愈合，而且会增加肝脏酶活性，加速药物在肝内的代谢，降低人体对药物的利用和吸收，从而影响了治疗的效果。饮酒能增添抗痨药物对肝脏的毒性感化
21、，导致药物性肝炎，又能使机体血管扩张，更易引起咯血。,7、加强营养，饮食以高热量、高蛋白食物为主，以补充由于结核病所造成的组织蛋白过多分解和过多的能量消耗。同时还应供给大量的蔬菜、水果，再搭配一些粗粮，忌辛辣。咯血时应忌葱、姜、蒜。8、适当锻炼，可选择气功、太极拳等项目，多休息，保证充足睡眠，注意防寒保暖；病重市绝对卧床。9、室内空气流通：室内每天保持通风换气23次，每次不少于30分钟,结核病不同时期的饮食原则,病灶活动期 患者多有结核中毒症状，消化功能较差，食欲减退，这时要加强患者饮食的调理。要结合患者的口味提供清淡、可口、营养丰富、容易消化的食物，以提高患者的食欲。如藕粉、梨汁、橘子、西红
22、柿、汤面条、稀饭、豆浆、鸡汤等。疾病恢复期 患者的食欲已经恢复，活动量逐渐增加，必须补充足够的营养以加速疾病的康复。要加倍补偿高热利郎、高蛋白、高维生素的食品，如鸡蛋、牛奶、羊奶、瘦肉、鱼类、各种豆制品、核桃、花生及各种新鲜蔬菜和水果等。三餐之外，还可以补充乳粉、麦乳精、蜂蜜、各种罐头、糖果、糕点等，以作为三餐之外的补充。病重期间 患者的食欲一般较差，身体所需的营养和热量都很高。此时要想方设法地改善患者口味以提高食欲。饮食必须做到多样化，讲究科学的烹调方法，使饭菜的色、香、味、形俱佳，来刺激患者的食欲。反复咯血后的患者常伴有缺铁性贫血，因此，饮食中要增加铁的供应量，以补充血红素的损失。可多吃一些粗粮、豆类、黑木耳、大枣、动物肝脏、瘦肉及绿叶菜等含铁丰富的食物.,谢谢！,
