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1、脑梗塞,1,2,3,Learning Objectives,掌握脑梗塞的定义，分类、临床表现。,熟悉脑梗塞的病因，治疗，预防。,掌握脑梗塞病人的护理及健康宣教。,定义：脑动脉粥样硬化血管内膜损伤狭窄血栓使动脉狭窄加重或完全闭塞，导致脑组织缺血、缺氧、坏死，引起神经功能障碍的一种脑血管病。,The definition of cerebral infarction,脑血管疾病分类方法不同：依据神经功能缺失持续时间，不足24小时者称为短暂性脑缺血发作（TIA），超过24小时者称为脑卒中依据病情严重程度分为小卒中、大卒中和静息性卒中,脑血管病的分类,脑血管疾病的分类,依据病理性质可分为缺血性卒中和出
2、血性卒中，前者又称脑梗死，包括脑血栓形成和脑栓塞，后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血脑梗死是最缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞，约占卒中的70%，是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软化。,病因及发病机制,1、动脉粥样硬化是本病基本病因，导致动脉粥样硬化性脑梗死，常伴高血压病，与动脉粥样硬化互为因果糖尿病和高脂血症也可加速动脉粥样硬化的进程。脑动脉粥样硬化主要发生在管径500UM以上的大动脉。动脉粥样硬化斑导致管腔狭窄和血栓形成，常见于颈内动脉和椎-基底动脉系统任何部位，动脉分叉处多见，,病因及发病机制,如颈总动脉与颈内、外动脉分叉处，大脑前、中动脉起
3、始段，椎动脉在锁骨下动脉搏的起始部。椎动脉在锁骨下动脉的起始部，椎动脉进入颅内段基底动脉起始段及分叉部。此外，也包括动脉炎（如结缔组织病和细菌、病毒、螺旋体感染等）及药源性（如可卡因、安非他明）所致，,病因及发病机制,红细胞增多症、血小板增多症、血栓栓塞性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血、镰状细胞贫血等血液系统疾病引起者少见；脑淀粉样血管病，肌纤维发育不良和颅内外（颈动脉、颅内动脉和椎动脉）夹层动脉瘤等罕见。,病因及发病机制,2、某些脑梗死病例虽经影像学检查证实，但很难找到确切病因，可能的病因包括脑血管痉挛、来源不明的微栓子、抗磷脂抗体综合征、蛋白C和蛋白S异常、抗凝血酶缺乏、纤溶酶原激活物
4、不全释放伴发高凝状态等。,病理生理,脑缺血性病变的病理分期是：超早期（1-6小时：病变脑组织变化不明显，可见部分血管内皮细胞、神经细胞及星形胶质细胞肿胀，红粒体肿胀变化；急性期（6-24小时）：缺血区脑组织苍白和，轻度肿胀，神经细胞、胶质细胞及内皮细胞呈明显缺血改变；坏死期（24-48小时）：大量神,病理生理,经细胞消失，胶质细胞坏变，中性粒细胞、淋巴细胞及巨噬细胞浸润，脑组织明显水肿；软化期（3日-3周）；病变区液化变软；恢复期（3-4周后）；液化坏死脑组织被格子细胞清除，脑组织萎缩，小病灶形成胶质瘢痕，大病灶形成中风囊，此期持续数月至2年。,病理生理,2、病理生理 脑组织对缺血、缺氧损害敏
5、感，阻断血流30秒钟脑代谢即发生改变，1分钟后神经元功能活动停止，脑动脉闭塞导致缺血超过5分种可发生脑梗死。缺血后神经元损伤具有选择性，轻度缺血时仅有某些神经元丧失，完全持久缺血时缺血区各种神经元、胶质细胞及内皮细胞均坏死。,overweight,coronary heart disease,hyperlipidemia,脑卒中危险因素,like eating fat,喜吃肥食,diabetes,Hypertension,高血压,冠心病,体重超重,高脂血症,糖尿病,高血压的定义,高血压的定义：高血压病是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高(=140/90mmHg),常伴有脂肪和糖代谢紊乱以
6、及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变。临床上很多高血压病人特别是肥胖型常伴有糖尿病，而糖尿病也较多的伴有高血压。,高血脂的定义,血脂是人体血浆内所含脂质的总称，其中包括胆固醇、甘油三脂、胆固醇脂、-脂蛋白、磷脂、未脂化的脂酸等。当血清胆固醇超过正常值230毫克/100毫升，甘油三脂超过140毫克/100毫升，-脂蛋白超过390毫克/100毫升以上时，即可称之为高血脂症。,糖尿病,糖尿病（diabetes）是由遗传因素、免疫功能紊乱、微生物感染及其毒素、自由基毒素、精神因素等等各种致病因子作用于机体导致胰岛功能减退、胰岛素抵抗等而引发的糖、蛋白质、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱综合征，
7、临床上以高血糖为主要特点，典型病例可出现多尿、多饮、多食、消瘦等表现，即“三多一少”症状。,糖尿病的分类,糖尿病(Diabetes)分1型糖尿病和2型糖尿病。在糖尿病患者中，2型糖尿病所占的比例约为95%。1型糖尿病其中1型糖尿病多发生于青少年，因胰岛素分泌缺乏，依赖外源性胰岛素补充以维持生命。2型糖尿病2型糖尿病多见于中、老年人，其胰岛素的分泌量并不低，甚至还偏高，临床表现为机体对胰岛素不够敏感，即胰岛素抵抗(Insulin Resistance，IR)。,糖尿病的分类,胰岛素是人体胰腺B细胞分泌的身体内唯一的降血糖激素。胰岛素抵抗是指体内周围组织对胰岛素的敏感性降低，外周组织如肌肉、脂肪对
8、胰岛素促进葡萄糖的吸收、转化、利用发生了抵抗。临床观察胰岛素抵抗普遍存在于2型糖尿病中，高达90%左右。,糖尿病诊断的条件,糖尿病高危人群诊断标准,1、年龄45岁；体重指数（BMI）24者；以往有IGT或IFG者；或糖化血红蛋白Alc位于5.76.5%之间 2、有糖尿病家族史者。3、有高密度脂蛋白胆固醇(HDL)低（2.8mmol/L）者。4、有高血压（成人血压140/90mmHg）和/或心脑血管病变者。,糖尿病高危人群诊断标准,5、年龄30岁的妊娠妇女有妊娠糖尿病史者；曾有分娩大婴儿(4kg)；有不能解释的滞产者；有多囊卵巢综合征的妇女。6、常年不参加体力活动。7、使用如糖皮质激素、利尿剂等
9、。,脑卒中临床表现,1.脑栓塞可发生于任何年龄，以青壮年多见。多在活动中集骤发病，无前驱症状，局灶性神经体征在数秒至数分钟达到高峰，多表现完全性卒中，意识清楚或轻度意识糊涂，颈内动脉或大脑中动脉主干栓塞导致大面积脑梗死，可发生严重脑水肿、颅内压增高。,脑卒中临床表现,甚至脑疝和昏迷，常见痫性发作;椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷。个别病例局灶性体征稳定或一度好转后又出现加重提示栓塞再发或继发出血2.约4/5的脑栓塞发生于前循环，特别是大脑中动脉，出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语或局灶性癫痫发作等，偏瘫以面部和上肢较重。椎基底动脉系统受累约占1/5，表现眩晕、复视、交叉瘫或四肢瘫、共济失调、饮水呛咳、
10、吞咽困难及构音障碍等。,脑卒中临床表现,栓子进入一侧或两侧大脑后动脉导致同向性偏盲或皮质盲，基底动脉主干栓塞导致突然昏迷、四肢瘫或基底动脉尖综合征。大多数病人伴有风心病、冠心病和严重心律失常等，或心脏手术、长骨骨折、血管内介入治疗等栓子来源，以及肺栓塞(气急、发绀、胸痛、咯血和胸膜摩擦音等)，肾栓塞(腰痛、血尿等)，肠系膜栓塞(腹痛，便血等)，皮肤栓塞(出血点或瘀斑)等体征。,Brain protection treatment,early thrombolysis,调整血压,Hyperbaric oxygen tank treatment,Adjust blood pressure,脑梗塞的
11、治疗,高压氧舱治疗,Control brain edema,防治脑水肿,On the antiplatelet aggretion treatment,抗血小板聚集治疗,脑保护治疗,早期溶栓,常见护理诊断,语言沟通障碍,/,/,/,意识障碍,1.保持呼吸道通畅：如开放气道，取下义齿，防舌后坠，窒息，误吸等。2.病情监测：生命体征，意识，瞳孔3.日常生活护理：气垫床，定时翻身拍背，口腔护理，会阴擦洗。4.饮食护理：高热量，高维生素，充足的水分。,躯体活动障碍,1.生活护理.安全护理.康复护理2.用药护理：1）使用溶栓抗凝药物时应严格把握药物剂量 2）使用扩血管药尤其是尼莫地平等钙通道阻滞剂时，应
12、监测血压的变化，减慢输液滴速。3）使用低分子右旋糖酐改善微循环时，可出现发热，皮疹甚至过敏性休克，应密切观察。3.心理护理,吞咽障碍,1.评估吞咽障碍的程度：如洼田饮水实验。2.饮食护理：必要时给予胃管鼻饲。3.防止窒息：定时回抽胃液，床旁备吸引装置，嘱病人头取侧卧，及时清理口鼻分泌物。保持呼吸道通畅，预防窒息和吸入性肺炎。,语言沟通障碍,1.心理护理：耐心解释不能说话或吐字不清的原因，鼓励克服羞涩心里，多给予肯定与表扬。2.沟通方法指导：鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要等。3.语言康复训练:肌群运动训练，发音训练，复述训练，命名训练，刺激法训练等。,高血压与脑梗塞的关系？,
13、由于增高的血压可以改变血管的性状，如血管壁的病理性增生，红细胞的变性及携氧能力的降低，血小板的异常等等，都可导致血流的改变，导致血流速度降低，单位面积的红细胞携氧能力降低。,高血压与脑梗塞的关系？,从而出现供血供氧不足，还可导致血小板及凝血因子的聚集，从而形成血栓或梗塞。所以，如果患有高血压，一定要将血压控制在正常范围之内，饮食要低盐低脂，否则，容易导致动脉硬化。,糖尿病与脑梗塞的关系,根本原因在于代谢紊乱或动脉硬化。糖尿病患者胰岛素分泌不足，糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，脂肪大量分解为甘油三酷和游离脂肪酸，胆固醇合成旺盛，血中胆固醇大量增加，促使动脉硬化形成。高血糖及糖尿病代谢紊乱所造成的高脂血
14、症可损伤血管，促进动脉硬化发生，,糖尿病与脑梗塞的关系,而动脉硬化正是中风发病最为重要的基础。糖尿病患者的血液常呈高凝状态，血液凝固性和粘度增高，血小板粘附与聚集性增高，这些都是易形成脑梗塞的因素。糖尿病患者宜低糖低热量饮食，适当用降糖药。,肝素及低分子量肝素的的作用及副作用,肝素作用是，预防深静脉血栓形成，高血栓形成风险病人肝素及低分子量肝素的不良反应包括：1、出血 2、肝素诱导的血小板减少（HIT）表现为血小板减少及血栓栓塞、皮肤损害等其他症状，常于用药5天后出现，所以在应用肝素第4天或再次应用肝素第1天起应每日监测血小板。3、其他 长期应用肝素会发生骨质疏松,甘露醇：由于其具有清除羟自由
15、基、抑制脂质过氧化的作用，从而减轻自由基所诱发的脑水肿，防止半暗带区组织不可逆性损伤，使梗塞灶减少，神经功能得以恢复。,甘露醇治疗脑梗塞的作用,高压氧治疗脑梗塞的作用,高压氧治疗本病除血氧张力增加，有效弥散半径增大、物理溶解氧幅度提高外，还有一个重要机理在于：其对血液流变学的影响，既它能降低血液粘度，加大血流量，使血栓软化，改善微循环。,脑梗塞出院指导,（1）指导患者继续保持良好生活习惯，定时作息，保证充足睡眠。坚持适当运动与体育锻炼，选择自己感兴趣且体力所能的活动，如:散步、跳舞、太极拳等，避免过度劳累。（2）注意保持愉快的心情，稳定的情绪，避免过于激动和紧张焦虑。（3）合理安排膳食，控制脂
16、肪摄入，选择清淡、含粗纤维多的食物，控制好体重。,脑梗塞出院指导,（4）康复锻炼:脑梗塞患者的肢体功能锻炼是一个长时间坚持锻炼的过程，应尽可能的在日常生活中进行动作训练。如:握球、编制毛线、拣豆子、拨算珠、写字、户外活动等，促进患者肢体功能和生活自理能力恢复。语言功能训练:应指导患者持之以恒地做舌运动，学习发音，使用图片、字卡等多种方法，加强患者语言功能的训练，促进语言恢复。,脑梗塞出院指导,（5）给患者讲清楚:定期到医院复查血糖、血脂和血压。积极治疗原发疾病，坚持正确服药以防脑梗塞再发。（6）指导患者注意及早发现脑缺血先兆，如出现:手指麻木无力、短暂失明或短暂说话困难、眩晕、步态不稳等现象，
17、应立即到医院检查，以便及早给予处理。,脑梗塞出院指导,总之，对脑梗塞患者的健康教育指导，应根据患者在疾病不同阶段的需求进行指导。而脑梗塞患者常有脑动脉硬化症、血管性痴呆，理解力、记忆力下降，接受宣教后往往不能记住，需要护士对患者具有爱心、耐心，反复多次给予讲授，强化病人记忆，循序渐进地指导，才能达到预期的效果。,脑梗塞的饮食疗法,芹菜根5个，红枣10个，水煎服，食枣饮汤，可起到降低血胆固醇作用。,黑木耳6克，用水泡 发，加入菜肴或蒸食。可降血脂、抗血栓和抗血小板聚集。,饮食,吃鲜山楂或用山楂泡开水，加适量蜂蜜，冷却后当茶饮。若脑梗塞并发糖尿病，不宜加蜂蜜。,生食大蒜或洋葱1015克可降血脂，并有增强纤维蛋白活性和抗血管硬化的作用。,脑梗塞饮食禁忌,肝性脑病病人禁用肥皂水灌肠；充血性心力衰竭病人或钠水潴留病人禁用生理盐水灌肠。,忌肥甘甜腻、过咸刺激助火生痰之品,忌嗜烟、酗酒、咖啡,忌生、冷、辛辣刺激性食物,忌高脂肪、高热量食物,questions,脑梗塞与高血压，糖尿病的关系,脑梗塞病人常见的护理问题,脑梗塞病人的出院指导,Thank You,
