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1、,心内科,冠心病的介入治疗,什么是冠心病,冠心病(coronary atherosclerotic heart diesase)是由于提供心脏供血的冠状动脉因腔内(粥样斑块)堵塞，造成血管腔狭窄、闭塞，影响循环血流，导致心肌缺血、缺氧坏死的一种心脏病,冠心病的诱因及临床表现,诱因 肥胖，高血压，高血脂，高脂肪饮食，糖尿病，吸烟，缺乏运动等都是冠心病的诱发因素。常见临床表现 心绞痛：运动相关的胸痛，含服硝甘或持续3-5分 钟休息后自行缓解疼痛见于胸骨体中上 段，放射至左肩，左臂内侧及手指易疲 劳或气短、心悸或心跳不规律、多汗 心肌梗死：持续而不能缓解的剧烈胸痛，含服硝甘不 缓解 猝死：即突发心脏
2、骤停而死亡,介入治疗方法,1冠状动脉造影(SCA)2经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA）3冠状动脉内支架植入术,冠脉造影,什么是冠脉造影？即用特形的心导管经股动脉，肱动脉或桡动脉送到主动脉根部，分别插入左右冠状动脉口，手推注射器注入少量造影剂，使冠状动脉及其主要分支清楚显影,从而观察血管情况.判断病变的轻重程度及其确切的部位和范围。具有直接确诊的价值.是冠心病治疗,术前确诊或验证术后效果的最有效的方法.,经皮冠状动脉腔内成形术Percutaneous transluminal coronary angioplasty,什么是PTCA 即经皮穿刺周围动脉将带球囊的导管送入冠状动脉到达狭窄节段，扩张
3、球囊使狭窄腔扩大，斑块被压回管壁，使血流通畅，是最常用的。,冠脉支架植入interacoronary stenting,什么是支架植入？即将以不锈钢或合金材料刻制或绕制成管状而其管壁呈网状带有间隙的支架，植入冠状动脉内已经或未经PTCA扩张的狭窄节段支撑血管壁，维持血流畅通，是弥补PTCA的不足，特别是减少术后再狭窄发生率的方法。,The First Patient to Undergo Coronary Angioplasty,（补充）血管再狭窄的预防及处理,什么是再狭窄：当支架植入后大约年30的患者可能再次发生动脉狭窄，简称“再狭窄”其主要原因是新内膜增生新内膜增生是血管璧平滑肌细胞过度增
4、生，类似瘢痕增生，从而导致血管管腔再狭窄,预防再狭窄的方法,药物洗脱（涂层）支架（Drug Eluting Stent）1）雷帕霉素（Sirolimus）洗脱支架（CypherTM 支架，Johnson&Johnson)2）紫杉醇（paclitaxel）洗脱支架（TAXUSTM 支架，Boston Scientific）血管内放射治疗,CypherTM FIM:2-Year Angiographic Follow-up,术前护理,向病人及家属介绍手术的方法和意义，手术的必要性和安全性，以解除思想顾虑和精神紧张，必要时术前夜口服安定5mg，保证充足的睡眠会阴部及两侧腹股沟备皮碘过敏试验，测量血压
5、并记录器械和药品的准备穿刺动脉者应检查两侧足背动脉及桡动脉搏动情况并标记，以便于手术中、术后对照观察。术前须完成一般常规检查，如:血、尿常规，出凝血时间，心电图等，有条件应作超声心动图及胸片训练床上排尿及连续咳嗽动作术前4 h禁食、禁水、但不禁药PTCA 除上述以外，须口服抗血小板聚集药物，如阿司匹林，抵克力得,术后护理,持续心电监护24h，观察生命体征，严密观察有无心律失常，心肌缺血，心梗。动脉穿刺部位加压包扎，桡动脉弹力绷带加压包扎6h（股动脉制动24h），防止出血。检查足背动脉搏动是否减弱或消失，观察肢体颜色与温度，感觉与运动功能有无变化。嘱患者多饮水，加快造影剂排泄。观察伤口情况，常规
6、使用抗生素35天，预防感染。绷带拆除后嘱病人逐渐增加活动量，起床下蹲时动作应慢不要突然用力，术后一周内避免抬重物，防止伤口再度出血。一周后可恢复日常生活与轻体力工作,7.术后负性观察腰酸，腹胀穿刺局部出血或血肿栓塞尿潴留低血压造影剂反应心梗8.继续按医嘱服用硝酸酯类，钙通道阻滞剂，ace-1类药，继续口服抗血小板聚集药物，定期检测血小板，出凝血时间的变化9.PTCA术后36个月发生再狭窄，故应定期门诊随访,腰酸、腹胀,多由于术后长时间制动所致，告诉病人起床活动后腰酸腹胀会自然消失，可适当活动另一侧肢体，以缓解不适。,穿刺局部出血或血肿,嘱病人术侧下肢保持伸直/右上肢抬高制动，下肢制动24h/上
7、肢制动6h方可活动病人咳嗽及需用力小便时压紧穿刺点严密观察伤口情况，如有出血应重新包扎对局部血肿及淤血者，可用芒硝外敷或理疗,栓 塞,注意观察双下肢足背动脉搏动情况，皮肤颜色，温度，感觉改变。下床活动或肢体有无疼痛或跛行，发现异常时告知医生,尿潴留,术前训练床上排便，做好心理疏导，解除床上排便时的紧张心理。诱导排尿如用温水冲洗会阴部，听流水声、热敷、按摩腹部并适当加压等，以上均无效时导尿。,低血压,为伤口局部加压引发血管迷走神经发射所致，少数为硝甘滴速过快引起。应密切观察血压变化，及时判断迷走反射性低血压，常表现为血压下降伴心率减慢，恶心，呕吐，出冷汗，严重时心跳停止，一旦发生则立即报告医师，
8、遵医嘱用药。,造影剂反应,极少数病人注入造影剂后出现皮疹或有寒战感觉，使用地塞米松后可缓解。严重时甚至出现喉头水肿,需立即行气管插管或气管切开，并组织抢救。,心 梗,由于病变处血栓形成导致急性闭塞所致，应经常了解病人有无胸闷，胸痛等症状，并注意有无心肌缺血的心电图表现。,(补充)心包填塞,心包填塞 是由于心包积液的量过多或积液速度过快时,导致包腔内的压力急剧升高,而引发具有一系列临床表现的血流动力学紊乱综合征。常见原因 是冠状动脉穿孔,操作时选用较硬的导丝强行通过复杂病变或慢性完全闭塞病变;或对于冠状动脉本身条件较差者扩张球囊时压力过高等,都易产生冠状血管破裂及穿孔。,临床表现 病人出现不明显
9、原因的胸痛、胸闷气促(首发)、烦躁、面色苍白、出汗较多、一过性意识丧失、血压下降。注意迟发性心包填塞的发生。,处理 心脏压塞一旦确认,立即停止介入操作,高流量面罩给氧,建立两条以上静脉通道,输血输液。密切进行心电监护及监测动脉血压的同时立即配合医生经剑突下行心包穿刺术。护理 行常规引流管护理,抗血小板药物治疗（注意出血倾向）在介入前和术后使用抗血小板药物，可以抑制支架内血小板聚集，降低再次形成血栓堵塞血管的危险。常用药物口服阿司匹林、氯比格雷（泰嘉）或噻氯吡啶（波立维），一般要求坚持服用9个月到1年，坚持服药可减少血液内各种物质在病人部位的沉积，进而减少病变的再狭窄。口服他叮类调血脂药物，严格控制血脂水平，可以延缓冠脉斑块的形成，可有效地防治冠心病的复发。对于高危冠心病人，尤其多支血管病变未能完全血运重建者，术后仍需要长期口服硝酸酯类药物。对于心功能较低者应服用ACEI类药物，如雅施达等。对于怀疑心梗的病人术前予拜阿司匹林300mg及波立维150mg嚼服，低分子肝素钠4000u皮下注射。,
