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1、purulent meningitis,化 脓 性 脑 膜炎,定义,由各种化脓性细菌引起的脑膜炎症。临床上以急性发热、惊厥、意识障碍和脑膜刺激征及脑脊液脓性改变为特征。,概 述,小儿时期常见，以婴幼儿居多化脓性细菌引起CNS感染发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征及脑脊液脓性改变为特征病死率及神经系统后遗症仍然较多,病原菌 Etiological Agent,2/3以上由脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌引起，少数由绿脓杆菌，黄色阴沟杆菌新生儿及2个月婴儿、原发和继发性免疫缺陷病者，易发G杆菌和金黄色葡萄球菌我国很少发生组溶血性链球菌颅内感染,入侵途径,通过血行即菌血症播散所致邻近
2、组织感染扩散所致与颅腔存在直接通道,流行病学,任何年龄均可发病（90%在1月5岁）主要经呼吸道传播病原菌好发季节 肺炎球菌冬春 脑膜炎球菌春秋 流感嗜血杆菌春秋 金黄色葡萄球菌夏,病 理 pathology,大体：脑组织表面不同程度炎性渗出物 软脑膜和蛛网膜及表层脑组织普遍受累 脑室及硬膜炎症 弥漫性血管源性和细胞毒性脑水肿显微：血管痉挛，炎症细胞浸润，血管内皮坏死 神经元变性坏死,病理生理-颅内压升高,脑组织水肿脑脊液分泌增加，回收减少脑脊液通路受阻脑血管扩张,临 床 表 现Clinical Manifestation,临床表现,感染中毒和急性脑功能障碍症状,颅内高压症状,脑膜刺激症状,典型
3、临床表现,感染中毒和急性脑功能障碍症状,发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍。从神软、嗜睡、昏睡、昏迷到深昏迷。反复的全身或局限性惊厥发作。脑膜炎双球菌感染易有瘀斑、瘀点和休克。,颅内压增高表现,头痛、呕吐（最早期，最常见）前囟饱满与张力增高、头围增大脑疝时呼吸不规则、突然意识障碍加重或瞳孔不等大其原因是由于毒物刺激脉络丛产生过量的脑脊液和脑血管通透性增加产生脑水肿，晚期为脑室和蛛网膜下腔由于渗出物的堵塞和粘连引起脑积水所致,脑膜刺激征,颈项强直Kernigs signBrudzinskis sign是由于蛛网膜下腔的毒性物质刺激神经根使颈部伸肌痉挛,小婴儿不典型,体温可高可低，甚至体温不升颅
4、压增高表现不明显惊厥不典型脑膜刺激征不典型,临床表现,急性者表现严重（流脑），死亡率高亚急性（流感嗜血杆菌，肺炎链球菌）常有上感，胃肠道症状,并发症和后遗症,硬膜下积液 脑室管膜炎、脑脓肿抗利尿激素异常分泌综合征 脑性低钠血症脑积水 其他各种神经功能障碍,硬脑膜下积液,流血嗜血杆菌，肺炎链球菌多见有效抗生素治疗脑脊液好转，但体温不退或退而复升头颅进行性增大头颅透光试验阳性影像学检查示硬脑膜下积液硬膜下穿刺液体单侧2ml，蛋白0.4/L,脑室管膜炎,好发于诊断治疗不及时的G-杆菌感染临床表现：发热不退 惊厥频繁 意识障碍进行性加重头颅CT:脑室扩大侧脑室穿刺:白细胞50106/L,糖400mg/
5、L,抗利尿激素异常分泌综合症,病因：炎症累及下丘脑和垂体后叶，导致 抗利尿激素不适当分泌；发病率：30-50患儿可发生临床表现：低钠血症、血浆渗透压降低、脑水肿加重、低钠性惊厥、意识障碍、甚 至昏迷。,脑耗盐综合症：,近年来，随着对化脑病理生理的深入研究，发现化脑患儿存在尿钠排出增多和低钠血症现象，称之为脑耗盐综合症。,实 验 室 检 查Laboratory Examination,脑脊液检查：压力增高，WBC成千上万，N为主，涂片见细菌，糖氯化物下降，蛋白升高，培养阳性确诊,压力增高外观混浊似米汤样白细胞总数,1000mm3中性粒细胞为主糖、氯化物含量降低（糖量取决于血糖浓度）蛋白显著增高,
6、常规及生化,其他实验室检查方法,1血培养2.外周血象3.皮肤瘀斑涂片找菌4头颅CT,MRI:脑组织水肿 脑室不同程度扩张积水 后期脑组织软化,诊 断 Diagnosis,根据症状，体征确定是否为颅内感染。进一步依靠脑脊液检测确立诊断。最后根据细菌学检查确定何种致病菌。,考虑应做腰穿的几种临床情况：,1.发热伴神经系统症状2.小婴儿凝视、尖叫、神萎、前囟隆、激惹等3.有感染中毒症状或体温持续较高伴呕吐、前囟饱满,鉴别诊断 Differential Diagnosis,结核性脑膜炎病毒性脑膜炎 隐球菌性脑膜炎,病毒性脑膜炎,症状体征相识感染中毒症状不十分严重脑脊液细胞数200，以淋巴为主脑脊液糖，
7、氯化物无下降蛋白增高不明显,结核性脑膜炎,亚急性起病脑脊液细胞数500，以淋巴为主脑积水征象较显著全身其它部位有结核病灶,隐球菌性脑膜炎,临床表现和脑脊液改变与结核性脑膜炎相似；颅内压增高更加明显；脑脊液涂片墨汁染色和培养找到致病真菌。,颅内常见感染性疾病的脑脊液改变特点,治 疗Treatment,抗生素治疗,用药原则：选用杀菌药物 高浓度透过血脑屏障 静脉注射用药 联合用药时避免相互拮抗,抗生素治疗,病原菌尚未明确的初始治疗 头孢三嗪（ceftriaxone）头孢噻肟（cefotaxime）对内酰胺类药物过敏的患儿，可选用氯霉素,抗生素治疗,病原菌明确后的治疗 应参照细菌药物敏感试验结果，选
8、用抗生素 对各种细菌推荐的抗生素如下表,治疗化脓性脑膜炎的抗生素选择,病原菌 推荐的抗生素肺炎链球菌头孢噻肟钠、头孢三嗪、青霉素-G脑膜炎双球菌青霉素-G流感嗜血杆菌氨苄青霉素、头孢三嗪、氯霉素革兰阴性菌头孢噻肟钠、氨苄青霉素、氯霉素金黄色葡萄球菌 乙氧萘青霉素、万古霉素、利福平,抗生素疗程,肺炎链球菌、流感嗜血杆菌，10-14天。脑膜炎球菌，7天。金黄色葡萄球菌、革兰氏阴性杆菌脑膜炎，21天以上,若有并发症，适当延长。,肾上腺皮质激素的应用,抑制炎症反应降低血管通透性减轻脑水肿和颅高压用法：地塞米松 0.6mg/(kg.d)分4次静注23天注:1、过长时间使用并无益处；2、皮质激素有稳定血脑
9、屏障作用，因而减少了脑脊液中抗生素的浓度，必须强调在首剂抗生素应用的同时使用地塞米松。3、对新生儿非常规应用皮质激素。,并发症的治疗,硬膜下积液：积液多时应反复进行穿刺放液脑室管膜炎：可作侧脑室控制性引流，减轻脑室内压，并注入抗生素脑性低钠血症：适当控制液体入量，逐渐补充钠盐纠正脑积水：主要依赖手术治疗，脑脊液分流术 导水管扩张,其他对症及支持治疗,严密观察生命体征、意识、瞳孔及血液电解质浓度，注意保证水电解质平衡。及时处理高热、惊厥及感染性休克等。及时处理颅内压增高，预防发生脑疝。,颅高压的治疗,一般措施：控制摄入的液体量 维持血电解质正常及酸碱平衡 过度通气，PH7.5-7.6,PaCO2
10、20-30mmHg 人工低温，减轻脑代谢 保持安静，头部抬高30。脱水剂及利尿剂的应用：甘露醇常首选甘油果糖50%的葡萄糖速尿醋唑磺胺肾上腺皮质激素其他：如20%白蛋白，高压氧返回,病例分析,病例分析,病史（case history）：男性，1个月，因“发热1天”入院。查体（physical examination）:38.8，P:144次/分，R:40次/分，Bp80/65mmHg，体重4.3kg。患儿入院后发热反复，10月11日1:08时患儿体温升至38.5，出现双眼凝视，颈部强制后仰，四肢强直,无伴四肢抖动持续约50秒可自行缓解，,病例分析,血象：血常规：白细胞计数:10.34109/L，中性粒细胞比值:33%，淋巴细胞比值:58.9%，降钙素原(PCT):0.19ng/mL，超敏C反应蛋白:0.55(mg/l),脑脊液检查：脑脊液常规：脑脊液颜色:红色，脑脊液透明度:混浊，潘氏试验:弱阳性，脑脊液细胞总数:82038 106/L，脑脊液白细胞计数:2032 106/L，脑脊液红细胞计数:80006 106/L。脑脊液生化：脑脊液氯化物:115.2mmol/L，脑脊液蛋白定量:2655.0mg/L，脑脊液葡萄糖:2.94mmol/L。测外周微量血糖8.6mmol/L,谢 谢,
