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1、,如何预防血透期间HCV的传播,简阳市人民医院医疗质量管理部任小兵2012年11月,个人简介,简阳市人民医院医疗质量管理部部长资阳市医院感染质量控制分中心主任四川省医院感染质量控制中心专家组成员四川省预防医学会医院感染控制专业委员会委员中华预防医学会医院感染控制专业委员会手卫生学组委员兼秘书参编中国医院感染规范化管理SIFIC常见问题释疑、医院环境物体表面清洁与消毒两书，2009年、2012年经上海科技出版社出版，全国公开发行2011年，制作医务人员血源性病原体职业暴露分析与防护对策壁报，参加第7届SIFIC第20次全国感控联合会议上获一等奖；论文PDCA管理模式在消毒供应中心医院管理中的应用
2、获三等奖。2011年，在中华医院感染学杂志上发表论著医务人员血源性病原体职业暴露分析与防护对策2011年论文PDCA管理模式在消毒供应中心医院管理中的应用在四川省预防医学会医院感染控制专委会换届年会上获一等奖2012年，在华西医学上发表论著消毒供应室院感管理中实施PDCA的效果评估,任小兵,主要内容,透析患者HCV高感染率的原因,国内、外血液透析现状及重大事件,透析患者HCV感染的预防措施,前言,前 言,前 言,近年来，随着我国医疗技术不断发展和提高，医疗资源的逐渐增加，血液透析作为一种肾脏功能衰竭的替代治疗已在各级各类医疗机构广泛开展。因血液透析患者免疫功能低下，以长期反复穿刺血管作为治疗的
3、通路，血液在体外循环，经血传播疾病感染的机率增多。近年来我国血液透析(HI)患者日益增加，有调查显示感染是导致尿毒症透析患者死亡的第二位死因，仅次于心血管疾病。,感染不仅加重了患者的病情，降低了其生存质量及寿命，增加了经济负担，同时医护人员也面临着医院感染的危险。血液透析所引发的感染及感染暴发，已成为全球性突出的公共卫生问题，已引起各级卫生行政部门及各医疗机构管理者高度的关注和重视。,国内、外血液透析现状及重大事件,台湾肾脏医学会指出：目前台湾约有一百五十万名罹患慢性肾脏疾病的病患。估计，随着人口老化，每年进行血液透析的人数将成长百分之七点五，十年后台湾的血液透析人口将增至六万人。,国内、外血
4、液透析现状,2002年底，日本有23万血液透析患者；1999年底，中国有3.7万血液透析患者。预计到2010年，全世界透析患者人数将超过200万人；到2020年，这个数字将超过300万。维持性血液透析患者HCV感染率高：接受维持性血液透析治疗的终末期肾病患者，其HCV感染率要显著高于普通人群。,HCV感染的流行病学,HCV感染流行病学,全球HCV感染：0.410（3），1.72.0亿感染者北美洲和欧洲：0.01%0.10%日本：1.2%-1.5%中国：1.03.0，0.4亿感染者非洲：3.56.4,丙肝被称为“隐形的肝病杀手”,临床过程感染后仅约25有显著的临床症状急性HCV感染约80转为慢性
5、感染，较乙型肝炎病人更易慢性化慢丙肝20年内约1020转化为肝硬化肝硬化中有小部分转为肝癌结论丙肝起病隐匿是容易被忽视的疾病一旦感染丙肝，患者很少自愈疾病发展越后期，越难治愈目前丙肝无疫苗预防,血透患者HCV感染的危害,国外透析患者HCV感染率报告,1990年美国有限的研究数据报告血液透析患者HCV年感染率为0.73%-3%，这些患者在监测期间无输血、吸毒史。1999年美国报告血液透析患者HCV感染患病率为8.9%，一些中心报告的患病率甚至40%。还有一些研究显示，成人中血液透析患者HCV抗体阳性率为10%-36%，儿童中为18.5%。,国外透析患者HCV感染率报告,2007年美国的Kalan
6、-tarZadeh等报道580家透析中心13664名患者，1590例HCV抗体阳性，患病率为12%。透析时间长，透析次数增多，感染风险就越高；有研究显示：透析5年以上患者HCV感染患病率平均为37%，明显高于透析低于5年的12%,国外透析患者HCV感染率报告,比利时1993年：采用第二代ELISA法随访19个月，平均抗-HCV年阳转率为1.7%，整个随访期间只有8例患者阳转。沙特阿拉伯1995年调查发现：血液透析患者HCV的感染率高达84.6%，2006年伊朗45家血液透析中心HCV的感染现患率为8.1%,国外透析患者HCV感染率报告,意大利的Lombardi等于1999年报道：225家血液透
7、析中心10097例患者中HCV感染率为22.5%。秘鲁的Sanchez等2000年报道：221例患者中131例HCV抗体阳性，患病率为59.3%。,国外透析患者HCV感染率报告,Mohamed等1996年报道进行了3年随访研究，187例血液透析患者抗-HCV年阳转率为22.6%。,2011年8月发表的美国疾病预防与控制中心（CDC）与多家医院联合进行的研究中，研究者对53家美国联邦医疗保险（Medicare）批准的血液透析中心进行调查。结果显示，在符合纳入标准的2933例长期接受透析治疗的患者中，294例抗-HCV阳性，阳性率为9.9%。在这294例患者中，273例（92.9%）HCV RNA
8、阳性。2010年，伊朗学者进行的一项多中心研究显示，在334例维持性血液透析患者中，抗-HCV阳性率为20%。,国外透析患者HCV感染率报告,中国医学论坛报 作者：解放军总医院第一附属医院 李冀军,我国透析患者HCV感染率报告,我国对血液透析引发感染的研究始于上世纪80年代末，但全国性的调查数据缺乏。2003年大连市CDC调查血液透析患者血清样品223份，透析时间1个月14.5年，透析次数4次2600次，检测肝功能异常者占4.7%，乙肝总感染率为78.0%，CMV、EBV感染率分别为74.9%和73.1%，未发现HIV感染。,我国透析患者HCV感染率报告,2002年，北京协和医院的一项研究显示
9、，在225例维持性血液透析患者中，HCV感染率为16.4%。北京市血液净化质量控制和改进中心的统计报告中，在2010年，来自5535例患者的抗-HCV检测结果显示，接受维持性血液透析患者的抗-HCV阳性率为5.2%。,中国医学论坛报 作者：解放军总医院第一附属医院 李冀军,国外重大医院感染事件,2001年2008年纽约一家血透中心发生严重透析相关性HCV传播2008年7月1日，美国纽约州医疗部门（NYSDOH）接到3个血透病人在一家血透站发生丙肝病毒（HCV）感染的报道调查还发现20012008这8年间另外6名血透病人发生HCV感染 流行病学调查结果：1.设定认定标准：如血清中出现以下结果，即
10、被认为HCV抗体阳性：酶联免疫试验（EIA）检测结果的cutoff值与CDC推荐值一致，EIA结果阳性，重组免疫印迹试验（RIBA）也为阳性，或RT-PCR阳性。慢性HCV感染：在该中心进行透析之前和刚进该中心的时候已经出现HCV抗体阳性；新发HCV感染：刚进该中心透析时HCV抗体阴性，但之后出现HCV抗体阳性。,JAMA 2009;301（15）:1530-1535 Edited by Jason shau,2.现场流行病学调查：查阅了所有HCV抗体阳性病人的病历，病人的血清送往NYSDOH的Wadsworth中心实验室，并测序做基因分型。对于162名病人中有110名可以通过病历和先前的检测
11、结果判定，其中20名在进入该中心之前就有慢性HCV感染，90名在进入该中心时为阴性，但其中9人后来发生HCV感染（2001年2008年）。62名病人中有45名至少有一项抗HCV阳性EIA检测结果，或者是在入院时，或者是在治疗期间。收集并检测了35名的血清中病毒，对其中26个（9名新发病例中的8名、12名慢性病例、6名入院时感染状况不清）进行测序，并根据病毒基因组中的NS5b区进行分型（或分亚型）。,JAMA 2009;301（15）:1530-1535 Edited by Jason shau,现场调查情况：在现场调查期间，NYSDOH记录了该中心对HCV感染的监控和病人的随访存在不足之处。还
12、发现：对标准控制感染措施的执行力度存在严重不足。对于HCV抗体阳性结果的病人未进一步进行证实，未告知病人HCV感染，未将情况通报给当地的卫生部门，未给病人提供HCV感染相关的医疗评价，超过90%未每月检测HCV易感病人的ALT水平。尽管大部分病人都做了HCV抗体检测，但都是每月1次到每2年一次不等而不是每半年1次。,JAMA 2009;301（15）:1530-1535 Edited by Jason shau,2008年7月和8月的调查还发现：该中心的清洁和消毒措施不规范，浸泡漂白粉的网垫被用来清洁透析设备，包括透析机表面和一些辅助设备（测血压的袖套、病人共用的电脑监测仪和键盘）、漂白剂的配
13、置和储存也不正确，医务人员在使用漂白剂时，与器械表面的接触时间不够，透析椅、透析机表面和地面上甚至还有病人的血迹。值班医务人员甚至在完成一位患者透析操作后居然不及时脱去和更换手套，接触病人和污染物表面后没有进行手消毒，相关负责人没有及时纠正这些违规操作，医务人员根本没有意识到血透中心中书面的感染控制条例。调查人员还发现：医疗物品的存储和准备都没有独立的清洁区。NYSDOH对该中心作出了处罚：规定该中心立即将所有病人转移到其他医疗机构；吊销该中心的营业执照；罚款30万美元。,JAMA 2009;301（15）:1530-1535 Edited by Jason shau,我国透析患者HCV感染暴
14、发事件,我国曾发生过多起因血液透析引起HCV医院感染暴发事件。2009年3月30日卫生部通报：山西省太原公交职工医院、山西煤炭中心医院，47名患者在山西太原公交职工医院进行血液透析，2008年12月至2009年1月，医院对47名患者进行检测结果显示：20名患者HCV抗体阳性,我国透析患者HCV感染暴发事件,2009年11月安徽省某县医院发生血液透析患者感染HCV，在58名血透患者中，19名患者在医院治疗期间感染HCV，感染率为32.7%2009年12月，安徽省某医院进行血液透析77名患者39名HCV抗体阳性，其中15例确诊为医院感染。,我国透析患者HCV感染暴发事件,2010年1月安徽省某市3
15、0余名血液透析病人发生HCV感染2010年1月安徽省某县16人发生HCV感染无锡某医院血液透析病人发生HCV感染，尿毒症病人血液透析治疗后感染HCV，状告医院索赔2010年3月大理州某医院59例血透患者感染HCV,透析患者HCV高感染率的原因,血液透析医院感染相关危险因素,建筑布局不合理各功能室（区）混用或交叉，三区划分不清；诊疗面积不足（透析单元、床间距）；,医院感染管理制度不健全标准操作流程和工作流程未建立质量控制体系不健全（普遍）管理制度未落实，医务人员职责不清文件、资料管理不善医院感染监测不到位：无记录（空气、桌面、机器、水处理）监督不力，执行力差,透析患者HCV高感染率的原因,血液透
16、析医院感染相关危险因素,医源性因素医院及医务人员对医院感染的防范意识欠缺，有法不依；医务人员医院感染防控知识欠缺医务人员手卫生依从性差医务人员未按“标准预防”措施执行未严格无菌操作传染病人未专区专机乙肝、丙肝患者血液透析器复用,血液透析医院感染相关危险因素,环境及透析因素透析用水污染 透析患者的血液、体液污染透析机面板透析器复用不规范透析机及管路消毒不严格透析机及透析器消毒液不合格用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管等。,血液透析实施过程中容易忽视的环节,医务人员的医院感染意识及培训医务人员的手卫生无菌技术操作透析液配置监测及管理透析用水的监测及管理血液透析器复用的监测及
17、管理透析机表面及内置管路的消毒一次性医疗用品的管理,医务人员的感控意识及培训,医务人员的医院感染意识薄弱医务人员数量不够，缺乏专业培训医务人员缺乏继续教育和培训医务人员职业防护意识差,手卫生不到位,手卫生设施不到位两个患者之间不洗手两个患者之间不更换手套带手套做手消毒工作摘手套后不洗手,血管通路建立过程中无菌操作不严格,自体动静脉内瘘成形术未按规定在手术室进行穿刺前注射部位消毒不严格,透析液的污染,透析液配置过程中的污染透析液存放过程中的污染透析液使用过程中的污染（供水管路的污染）盛装透析液容器的污染,血液透析器复用中存在的问题,没有按照血液透析器复用操作规范的要求进行复用复用血液透析器不是依
18、法批准的有明确标识的可重复使用的血液透析器 消毒剂质量不合格消毒剂使用时间不够消毒剂浓度不够,透析机表面及内置管路消毒不严格,透析机内置管路消毒不严消毒剂选择错误（选用低水平消毒剂）消毒剂浓度不达标消毒时间不够消毒方法不对透析机表面的消毒透析机面板的消毒不彻底未消毒透析机面板未消毒快速接头,一次性医疗用品管理不严,购入把关不严存放条件不符合要求管理不到位重复使用,患者自身的因素原发基础疾病，病程长机体营养不良，消瘦、体力不佳，贫血加重低蛋白血症免疫功能低下长期反复穿刺血管频繁的血液暴露其他（维生素B6的缺乏等）,透析患者HCV高感染率的原因,透析患者HCV感染的预防措施,血液透析患者HCV感染
19、的预防措施,一、重视血透人群HCV的规范性筛查新入血液透析患者要认真询问病史，进行HCV抗体的筛查透析中心每6-12个月应对患者的HCV抗体进行筛查对于确定的携带者每12个月进行HCV抗体筛查对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCVRNA 及肝功能指标的检测,重视HCV感染的检测,血液透析患者HCV感染的预防措施,拟定科学、规范的感染控制程序血液透析单位应严格遵守并执行感染控制程序，以防止通过血液传播病原体（包括HCV）的传播。（强烈推荐）感染控制程序应包括相应卫生预防手段以确保有效防止被污染的血液或血液污染的液体在病人之间直接或经污染的设备或表面间接传播。（强烈推荐）,规范、科学的感染控制
20、程序,手部卫生的强化并执行,医务人员：接触病人或任何透析站设备之前、后用肥皂或杀菌洗手液及清水洗手；操作病人或接触透析站内可能被污染的任何表面时都应该戴可废弃手套；对不同病人进行操作，必须更换手套；离开透析站时应该摘下手套 患者鼓励并教导患者到达和离开透析站时洗手,废弃的针头应放置在密闭、不易破碎的容器内且 针头扔进容器时应采用“不碰触”技术,废弃物管理,废弃的一次性物品应进行登记、毁形及焚烧处理,透析机的消毒,应停用该透析机直至其拆卸开并消毒擦拭后,内部液体通道的消毒,单向透析机（指将透析液泵入透析器后直接进入废液）不需要在每个病人使用后都消毒其内部通道但发生漏血时，则在下一位病人使用前应消
21、毒透析机内部通道及透析液与透析器的连接器(Hasen）使用再循环透析液的透析机（分批制造透析液以多次通过透析机）应保证每位病人使用后都进行适当的消毒,尤其需要注意的问题,体外传感防护装置通常与每个血液循环器的压力监测装置相匹配，后备过滤器位于机器内部 其阻止液体通过，保护病人不被微生物污染，也保护透析机不被血液或透析液的进入所污染,开始透析前，医务人员应确保传感防护装置与压力监测口的连接紧密，如果泄露会导致过滤器被弄湿一旦过滤器被弄湿，则应更换传感防护装置，否则可能导致压力显示读数受影响如果过滤器被弄湿发生在病人与透析机连接之后，则应认真检查管路以确定是否有血液通过过滤器如果在机器侧发现任何液
22、体，则应在透析结束后停用该机器，更换内部过滤器，并进行消毒,物品管理,透析结束：没有明显的污染，应用低浓度消毒剂将透析站内所有潜在污染的表面擦拭干净。明显被血液或液体污染的表面应用含有至少500p.p.m.的次氯酸盐溶液消毒。更换床单及被罩等,药物及其他辅助材料,应在专用区域准备并分别单独分配给每个病人已带入透析站的器械不应再带回准备区,透析HCV传播预防中几个问题的解读,是否隔离HCV感染病人？,很多研究者报告，通过隔离政策，无论是为HCV感染者提供专用设备或隔离病房，血透病人HCV感染减少（但并非完全阻止）所有这些研究都是后-前对照或前-后比较，而不包括对照组。因此，并不能确定所报告的感染
23、率降低是因为采用了隔离措施还是试验同时知晓并提高了卫生防护措施所致,是否需要采取隔离HCV患者的措施以避免血透病人感染的最佳效证据来源于两个大型前瞻性观察研究DOPPS研究和一项意大利研究都认为，在对潜在的多因素进行校正后，采取隔离措施并没有保护血透病人免于HCV感染，尤其是每个透析中心内的HCV感染率,一些前瞻性观察研究已报告，不采取隔离措施而只是强化基础卫生防护后，HCV感染率即可降低。尤其是一项比利时的前瞻性观察研究显示，HCV血清转化的年发生率由1.4%降至0%Kidney Int 1998;53:10221025从被感染到产生血清感染之间这段时间即“窗口期”可达一年以上，即使使用第三
24、代EIA试验，其中位期也为5个月。这会导致HCV感染病人不能被完全隔离，除非进行NAT（核酸测定）检测,如果采取了严格的感染控制措施后，院内感染仍持续发生，那就需要采取局部隔离措施HCV感染病人设在独立空间内或是在单独某一时段（上午、下午或晚上）接受专门医务人员的治疗 不推荐将隔离HCV感染病人作为严格执行感染控制程序防止血液传播病原体的方法。（低度推荐）,KDIGO(改善全球肾脏病预后组织)Clinical Practice Guidelines KDIGO Guideline for Hepatitis C in CKD 2008,是否为HCV感染病人准备专用透析装备？,HCV感染病人血液
25、中的病毒透过透析膜，经过排液管道，进入新的透析液循环，再次通过透析膜感染下一个病人，这一过程从理论上讲几乎是不可能完成的完好的透析膜具有不通透性，且感染传播的第二阶段要求反滤过这一必须条件，以上都使这种感染方式不可能实现,只有两个研究考虑HCV感染可能与透析机有关一项研究推测（尚未证实）病人与病人透析之间缺乏透析机的内部消毒可能是一种传播路径，虽然对三例确诊院内感染病例的随访发现其中一例从未与病源携带者使用过同一台透析机。违反感染控制程序如紧急情况下未换手套是明显的、可能性更大的感染原因的一种解释,另一项研究显示：在感染发生的一段时期内，被感染病人并没有与病毒携带者同时透析，但是他们在同一台透
26、析机上透析了21次。不过，轮换病人透析时消毒了透析机，因而可以排除通过内部通道传染的可能。环境污染虽不可被排除，但作者认为静脉压力端口的污染是最可能的传播路径,使用专用透析机可以提醒医务人员贯彻防护程序但是通过提高意识，采取各种措施使HCV感染病人与未感染病人一样，在透析场所、班次及治疗形式的选择等方面不再受到限制，这也将是可能的 不推荐为HCV感染病人准备专用透析装备。（中等推荐）,KDIGO(改善全球肾脏病预后组织)Clinical Practice Guidelines KDIGO Guideline for Hepatitis C in CKD 2008,HCV感染病人是否可复用透析器
27、？,透析器复用导致HCV感染的风险主要和医务人员相关在CDC监测数据及比利时多中心前瞻性研究中，透析器复用都不作为HCV血清转化的危险因素 葡萄牙一项研究显示透析器复用与HCV传播有弱相关性，但可能存在不可测原因导致这一结果，如基本卫生防护的执行程度 在无法避免透析器复用的单位，必须保证严格执行感染控制程序，HCV感染病人使用过的透析器才可复用。（低度推荐）,KDIGO(改善全球肾脏病预后组织)Clinical Practice Guidelines KDIGO Guideline for Hepatitis C in CKD 2008,血液透析中心HCV传播的预防,血液透析中心应当确保遵循严
28、格的感染控制措施,防止包括HCV在内的血源性病原体的传播。(强)不推荐将HCV感染患者隔离以替代严格血源传播感染控制措施。(弱)不推荐HCV感染患者专用透析机。(中)在血液透析器复用的透析中心,在HCV患者透析器复用不可避免情况下,建议HCV感染患者的透析器在严格遵循感染控制措施下复用。(弱)感染控制措施应当包括有效的卫生防护措施,防止血液或污染有血液的体液在患者间直接传播或通过污染的设备或物体表面传播。(强)建议对血液透析中心进行整体的常规感染控制措施监测。(弱),KDIGO(改善全球肾脏病预后组织)Clinical Practice Guidelines KDIGO Guideline f
29、or Hepatitis C in CKD 2008,我国现有规定及管理要求,中华人民共和国卫生部：血液净化标准操作规程（SOP）（2010年版）规定：对于HCV感染的维持性血液透析患者，必须分区、分机接受隔离透析，并配备专门的透析操作用品车，护理人员要求相对固定，照顾丙型肝炎患者的护理人员不能同时照顾非HCV感染者。该操作规程还指出，对于抗-HCV阳性的维持性血液透析患者，不得复用透析器和透析器管路。我国采用了较国际上更为严格的隔离要求。2008年KDOQI关于HCV的CPG不推荐用隔离代替严格的感染控制程序，故而并不推荐HCV感染患者使用专用的透析机。,结论,血液透析患者是HBV和HCV感染的高发人群血液透析患者应每6-12个月评价HBV和HCV感染的情况规范化管理是透析中心预防HCV感染的主要措施，是避免HBV和HCV传播的关键对有HBV和HCV活动性感染的血液透析患者应予以积极的治疗,Thank You!,欢迎联系与交流！电话：13619017918邮箱：,
