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1、急性非静脉曲张性上消道出血诊治指南,出处,2009，杭州中华内科杂志编委会中华消化杂志编委会中华消化内镜杂志编委会,定 义,定义,指屈氏韧带以上的消化道非静脉曲张性疾患引起的出血包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血年发病率为50150/10万病死率为6%10%,诊 断,诊断,呕血、黑便，伴头晕 面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象，急性上消化道出血诊断基本可成立内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶，可确诊,鉴别诊断,误诊：某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管，服某些药物（如铁剂、铋剂等）和食物（如动物血等）引起粪便发黑漏诊：部分患者出血量
2、较大，肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象，而无显性出血,病因诊断,常见：消化性溃疡 上消化道肿瘤 应激性溃疡 急慢性上消化道黏膜炎症非甾体消炎药、阿司匹林、抗血小板聚集药物,病因诊断,少见的有Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病，如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。,常见的上消化道出血病因（1）,消化性溃疡,常见的上消化道出血病因（2）,食管、胃底静脉曲张,常见的上消化道出血病因（3）,急
3、性胃粘膜病变,常见的上消化道出血病因（4）,胃癌,十二指肠疾病,少见的上消化道出血病因（1）,十二指肠球部Dieulafoy溃疡出血,少见的上消化道出血病因（2）,肝动脉胆管瘘 患者因肝右叶巨块型肝癌行TAE术,术 中肝动脉造影见肝管及胆囊显影。,少见的上消化道出血病因（3）,十二指肠降部平滑肌肉瘤，溃烂伴出血,少见的上消化道出血病因（4）,胃底近贲门部Dieulafoy溃疡出血,少见的上消化道出血病因（5）,食管中段憩室并反复上消化道出血,少见的上消化道出血病因（6）,胃窦部异位胰腺并间断出血,少见的上消化道出血病因（7）,食管中段鸡骨嵌顿并少量呕血,少见的上消化道出血病因（8）,十二指肠降
4、始部异位胰腺,少见的上消化道出血病因（9）,十二指肠水平段低分化腺癌并出血,少见的上消化道出血病因（10）,胃底间质瘤溃烂出血,病因诊断,重视病史与体征在病因诊断中的作用：消化性溃疡：慢性反复发作上腹痛史应激性溃疡：多有明确的创伤史恶性肿瘤：多有乏力、食欲不振、消瘦等症状胆道出血：有黄疸、右上腹绞痛症状,病因诊断,内镜检查：出血后2448小时内进行(急诊胃镜)，备好止血药物和器械。禁忌证：心率120次/min，收缩压30 mmHg)HB50g/L危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。,病因诊断,应仔细检查贲门、胃底部、胃体垂直部、胃角小弯、十二指肠球部后壁及球后处，这些部位是易遗
5、漏病变的区域。当检查至十二指肠球部未能发现出血病变者，应深插内镜至乳头部检查。发现有2个以上的病变，要判断哪个是出血性病灶。,病因诊断,内镜阴性：仍有活动性出血，应急诊行选择性腹腔动脉动脉造影或放射性核素扫描（如99m锝标记患者的红细胞），以明确出血部位和病因，必要时同时作栓塞止血治疗。在出血停止，病情稳定后可作胃肠钡剂造影。有条件者，可考虑做胶囊内镜或小肠镜检查。对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者，病情紧急时可考虑剖腹探查，可在术中结合内镜检查，明确出血部位。,定性诊断,对内镜检查发现的病灶怀疑恶性可能情况许可应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质,评 估,出血严重度与预后的判断,实验室
6、检查：胃液、呕吐物、粪便隐血试验外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积（Hct）等出凝血时间、凝血酶原时间、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查,失血量的判断,病情严重度与失血量呈正相关呕血与黑便不是判断指标临床可以根据血容量减少导致周围循环的改变（伴随症状、脉搏和血压、实验室检查）来判断失血量休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标,上消化道出血病情严重程度分级,休克指数=心率/收缩压,活动性出血的判断,判断出血有无停止，对决定治疗措施极有帮助。如果患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足（0.5ml/kg/h），提示出血停止。大量出血的患者可留置并冲洗胃管，对判断是否有活动性出血
7、有帮助。,活动性出血的判断,呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃；红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高；胃管抽出物有较多新鲜血；内镜检查根据溃疡基底特征，可用来判断病变是否稳定；内镜检查时应对出血性病变做改良的Forrest分级。,出血性消化性溃疡的改良Forrest分级,Forrest分级a,Forrest分级b,Forrest分级a,Forrest分级b,Forrest分级c,Forrest分级,预后的评估,病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标分为轻、中、重度 年龄
8、超过65岁、伴重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者再出血危险性增高无肝肾疾患者的血尿素氮或肌酐或血清转氨酶升高者，病死率增高,Rockall再出血和死亡危险性评分,积分5分为高危，34分为中危，02分为低危,治 疗,治疗,据病情，按照循证医学原则行个体化分级救治，高危的救治应有相关学科协作实施。推荐的诊治流程见图,诊 治 流 程,出血征象的监测,症状和实验室检查记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量 定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等，需要注意Hct在2472小时后才能真实反映出血程度,出血征象的监测,生命体征和循环状态监测意识状态、脉搏和血压、肢体温度，皮
9、肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量 意识障碍和排尿困难者需留置尿管，危重大出血者必要时进行中心静脉压测定 老年患者常需心电、血氧饱和度、呼吸监护,液体复苏,血容量的补充立即建立快速静脉通道，迅速补充所需血容量高龄、伴心肺肾疾者，应防止输液量过多，以免引起急性肺水肿对于急性大量出血者，应尽可能施行中心静脉压监测，以指导液体的输入量,液体复苏,血容量已补足：意识恢复四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润 肛温与皮温差减小（1）脉搏由快弱转为正常有力 收缩压接近正常，脉压差大于30 mmHg尿量多于0.5ml/kg/h中心静脉压恢复正常,液体复苏,液体的种类和输液量失血量较大（如减少20%
10、血容量以上）时，可输入血浆等胶体扩容剂。紧急时输液、输血同时进行。必要时可输血输血指征为：收缩压30)血红蛋白120次/分）,液体复苏,血管活性药物 在积极补液的前提下，可以适当地选用血管活性药物（如多巴胺）以改善重要脏器的血液灌注。,止血措施,内镜下止血起效迅速、疗效确切，应作为首选。推荐对Forrest分级ab 的出血病变性内镜下止血治疗。,内镜下喷洒止血药止血（孟氏液）,十二指肠Dieulafoy溃疡出血内镜下止血,活动出血 出血减少 出血停止,内镜下应用止血夹治疗活动出血,胃底活动出血 用止血夹止血 出血停止,止血夹,止血夹,注射止血治疗,首选110000肾上腺溶液出血点周围4点注射及
11、注入出血血管注射剂量416ml初次止血率96%再出血发生率15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）局部注射无水乙醇，并不优于110000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便,止血措施,抑酸药物的作用抑酸药物抑酸药能提高胃内pH值可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血可治疗消化性溃疡,止血措施,临床常用的制酸剂质子泵抑制剂（PPIs）和组胺H2受体拮抗（H2RA）常用的PPIs针剂有：埃索美拉唑、奥美拉唑、泮妥拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑等，常用
12、的H2RA有：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等,止血措施,临床资料表明PPIs的止血效果显著优于 H2RA它起效快并可显著降低再出血的发生。尽早应用PPIs，内镜检查前应用PPIs 可以改善出血病灶的内镜表现，从而减少内镜下止血的需要。内镜介入治疗后，用用大剂量PPIs 可以降低患者再出血的发生率，并降低病死率。静脉注射PPIs剂量的选择，推荐大剂量PPIs治疗，如埃索美拉唑80mg iv后，以8mg/h持续输注72h，适用于大量出血患者，常规剂量PPIs治疗，如埃索美拉唑40mg iv后，每12h一次。,其他止血措施,止血药物确切效果未能证实，不作为一线药物使用，对没有有凝血功能障碍者，应避免
13、滥用止血药。选择性血管造影有助于明确出血的部位与病因，必要时可行栓塞治疗。手术治疗药物、内镜和放射介入治疗失败或病情特别凶险者。,原发病的治疗,对出血病因明确者，为提高疗效、防止复发，应采取针对原发病的病因治疗，如幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者，应予抗幽门螺杆菌治疗及抗溃疡治疗需要长期服用非甾体抗炎药者一般推荐同时服用PPI或黏膜保护剂,总结,急性非静脉曲张性上消化道出血的发病率高，病死率高。通过症状、体征和内镜可明确诊断，强调急诊内镜在病因诊断中的地位。注意诊断、治疗和评估要同时进行，生命体征在在病情评估中的重要作用。强调抗休克,迅速补充血容量治疗应放在一切医疗措施的首位，清晰掌握用血指征。内镜下止血及PPIs在治疗中有重要作用。,谢谢,
