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1、机械通气,第十九章,危重症常用救护技术,呼吸机,学习目标,1、掌握呼吸机使用方法及使用期间的管理。2、熟悉常用的呼吸模式。3、了解呼吸机使用的禁忌症。,机械通气的概念,借助呼吸机建立气道与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式 根据连接方式不同，分有创机械通气和无创机械通气,机械通气的目的,改善通气功能：维持代谢所需的肺泡通气改善换气功能：使用呼气末正压等方法可防止肺泡塌陷，使肺内气体分布均匀，纠正低氧血症和改善氧运输减少呼吸功耗：降低呼吸肌耗氧量，缓解呼吸肌疲劳,机械通气的适应症,凡是通气不足或（和）氧合欠佳，面罩吸氧后呼吸
2、生理指标达到以下任何一项的所有病人，都要进行机械通气。PaO260mmHg和/或PaO2/FiO2150；呼吸急促或缓慢：3035次(或5次)/分；肺活量15ml/kg；潮气量正常的三分之一；VD/VT0.6；最大吸气负压25cmH2O。,机械通气的适应症,只要出现严重呼吸功能障碍，引起严重缺氧或二氧化碳潴留，均可能适于机械通气治疗 以下四种情况：需要施行机械通气进行治疗的疾病外科疾病及手术后呼吸支持需要预防性应用机械通气的疾病麻醉和手术中可进行辅助或控制呼吸,机械通气的适应症,各原因所致心搏、呼吸停止，需行心肺复苏 COPD急性发作、重症哮喘、连枷胸、淹溺严重通气不足 严重肺部感染、ARDS
3、严重换气障碍 脑外伤、脑出血、中毒中枢性呼吸功能障碍重症肌无力、高位截瘫等呼吸功能障碍,机械通气的禁忌症（相对的）积极处理原发病，处理致命性通气和氧合障碍,肺大泡和肺囊肿大咯血或严重误吸引起的窒息重症活动性肺结核严重心功能不全、心肌梗死等出现呼吸困难未经闭式胸腔引流和张力性气胸病人对机械通气缺乏了解，盲目使用造成严重后果,机械通气的临床运用,一、机械通气的准备1、患者准备 患者基本情况 解释目的及注意事项 建立人工气道 一般床头抬高3045,机械通气的临床运用,2、呼吸机准备根据基本情况选择合适的呼吸机、管道连接回路、电源、气源设置呼吸机支持模式、参数和报警限用模拟肺测试检测正常、各部件无障碍
4、后关机备用并标记,呼吸机的分型,按用途分 急救呼吸机；治疗呼吸机；麻醉呼吸按吸气向呼气的切换方式分 压力切换；容积切换；时间切换；流速切换；联合切换。按通气频率的高低分 常规频率高频喷射；高频震荡。按应用对象分 成人；小儿；成小儿兼用,机械通气的基本模式,控制通气：完全替代自主呼吸 辅助通气：依靠吸气努力触发（压力触发和流速触发）呼吸机送气辅助控制通气：以上两种结合。做为患者的初始模式同步间歇指令通气：自主呼吸与控制通气两种模式结合。能与自主呼吸同步，减少与呼吸机对抗，用于长期带机患者的撤机压力支持通气：以预设的压力释放气流，患者吸气时能接受一定水平的压力支持，克服气道阻力，增强吸气能力。用于
5、撤机过渡持续气道正压：呼吸周期均保持正压。用于通气功能正常的低氧患者。过高可引起气压伤、低血压（回心血量）双向气道正压通气：给予两种不同水平的正压通气，适用通气障碍和换气障碍型呼衰，重症肺炎和COPD急性发作,机械通气参数的设置与调整,潮气量 吸气压力 呼吸频率 峰值流速：满足患者吸气峰流速的需要 吸呼比（I:E）触发灵敏度：压力触发和流速触发吸入氧浓度(FiO2)呼气末正压(PEEP):防止肺泡萎陷，功能残气量，改善通气和换气高压报警限,呼吸机参数的调节,潮气量 TV 成人：812ml/kg 儿童56 ml/kg呼吸频率：成人1216次/min 学龄儿童20次/min 婴幼儿30次/min
6、新生儿40次/min 每分通气量 1012ml/kg 儿童120150ml/kg吸呼时间比 I:E 一般为1：1.52呼吸道压力 成人1220cmH2O 儿童2030 cmH2O吸氧浓度 FiO2 常不超过40湿化器的温度在3235C为宜,呼吸机常见报警原因及处理,呼吸机的使用,使用前的检查建立人工气道确定呼吸模式设置参数设置报警界限和气道安全阀调节温化、湿化器调节同步触发灵敏度观察效果，依据血气分析结果调整参数,机械通气患者的护理,病情观察：及时评价效果，及时发现并发症，提高安全性1、呼吸功能2、循环功能3、意识4、血气分析5、体温、气道分泌物、肺部感染情况6、消化道出血情况,机械通气患者的
7、护理:心理护理,1、焦虑与恐惧 与机械通气的不理解、沟通交流障碍和撤机有关2、缺乏安全感告知患者保持呼吸道通畅：按需及时吸 痰、清除管道积水安全管理：加强床旁监护关心体贴、加强沟通，及时发现患者不适并予处理,人工气道的护理,重点包括人工气道固定、湿化、气管内吸引一、固定1、气管插管 每班记录插管深度 妥善固定导管，防止随呼吸移动 防止胶布撕伤皮肤,人工气道的护理：气管内吸引,1、吸引原则：具有潜在损害的操作，不作为常规，尽量鼓励 自行咳出2、吸引指征：可见明显分泌物 频繁、持续呛咳 听诊明显的痰鸣音 可疑分泌物引起的SpO2 气道峰值压 患者突发呼吸困难3、吸引压力：150200mmHg4、吸
8、引方式：开放式（断开患者与呼吸机的连接）和密闭式5、注意事项：吸痰前后吸入纯氧、吸痰管的直径、每次吸痰 时间 15s、颅脑患者10min,人工气道的护理,人工气道湿化 维持气道粘膜完整、纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的重要手段之一 使气体达37，相对湿度100%湿化器内加无菌蒸馏水,人工鼻,人工气道的护理,气囊的护理,呼吸机治疗的护理,严密观察病情：专人护理，观察治疗反应和病情变化，做好记录加强气道管理：及时清除分泌物，做好呼吸道湿化，防止痰液粘稠做好生活护理：定时翻身拍背，防止肺不张和褥疮形成，加强口腔和眼部护理做好心理护理：说明治疗的目的、意义、需配合的方法等，以取得病人的
9、配合及时处理人机对抗：呼吸机与病人的自主呼吸不协调（表现、原因、处理）,呼吸机常见并发症及处理,常见并发症及处理,机械通气本身引起的并发症1、呼吸机相关性肺损伤：气压伤 避免高潮气量和高平台压2、呼吸机相关性肺炎：机械通气48小时后发 生的院内获得性肺炎 预防：半卧位、防误吸、进行持续声门下吸引、避免镇静过长和程度过深、规范使用呼吸机管道、做好口腔护理、尽早撤机,呼吸机的撤离,撤离呼吸机的指征 导致呼衰的病因消除、生命体征稳定、病人神志清楚、自主呼吸能力强、咳嗽反射良好；氧浓度（FiO2）40%；血气分析正常；肾功基本正常；取得病人配合。撤离呼吸机的方法 1.直接撤机 2.呼吸模式过渡撤机 3
10、.间断撤机,撤机时应注意的问题,做好心理护理，取得病人的配合；长期使用者，撤机前应耐心训练呼吸肌功能，加强全身营养和支持疗法；待镇痛、镇静和肌松药作用完全消失后方可撤机；撤机应在白天人多时进行；撤机后密切观察病情变化，必要时行再次插管机械通气；,呼吸机撤除困难的原因及处理,原因：原发病因未真正解除；呼吸肌疲劳或衰弱；病人的心理因素处理方法：及早控制原发病因；早期进行呼吸肌锻炼，预防呼吸肌疲劳和衰竭；加强营养支持，树立病人信心，以克服其心理障碍,呼吸机的维护与消毒,一、呼吸机的维护 1、定期保养 2、使用前检测 3、使用中的维护：管道气密性、通畅性、主机防水、防人为暴力损伤、主机散热、工作状态（设置和监测有无异常变动、各导线、传感线、湿化液、处理管道积水）二、使用后的消毒 主机外部用酒精擦拭 呼吸回路用浸泡消毒、戊二醛熏箱,呼吸机面罩的消毒,呼吸机管道的消毒,
