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1、适应证与指南解读,哈尔滨医科大学附属第一医院,李为民,冠心病介入治疗,2001年ACC/AHA经皮冠状动脉介入治疗指南2002年ACC/AHA稳定型心绞痛患者的处理指南update2002年ACC/AHA不稳定型心绞痛与非ST段抬高心肌梗死的处理指南update2004年ACC/AHA ST段抬高心肌梗死的处理指南2004年ACC/AHA冠状动脉旁路移植术指南update2005年ESC经皮冠状动脉介入治疗指南 Latest,冠心病血运重建有关指南,Do they meet clinical practice?,ACC/AHA与ESC指南适应证分类与证据等级,*ESC指南无III类适应证；ES
2、C指南证据等级与ACC/AHA 相同,冠心病血运重建方式,血运重建方式的有关影响因素,稳定型心绞痛PCI的适应证,有关稳定型心绞痛的研究显示，PCI仅能改善症状或运动耐量，但不能改善预后改善在早期的试验中，CABG在生存率上较无支架时代的单纯PTCA有小的获益。应用支架联合药物治疗后，PCI的结果得到明显改善 PCI是稳定型心绞痛首选的血运重建方式 药物洗脱支架时代，稳定型心绞痛PCI能否改善预后还有待证实,稳定型心绞痛PCI的适应证,2005年ESC PCI指南,不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI,非ST段抬高ACS（UA+NSTEM）,早期侵入策略早期(448小时内)完成常规心导管检查并行血
3、运重建(包括PCI和CABG),早期保守策略首先进行药物治疗，根据无创检查结果判断有无心肌缺血，再决定是否行CAG或血运重建治疗(包括PCI和CABG),TIMI IIIB,Conservative,Invasive,VANQWISH,MATE,FRISC II,TACTICS-TIMI 18,VINO,RITA-3,TRUCS,ISAR-COOL,不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI,主要临床试验结果:早期侵入优于早期保守？,不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI,ICTUS试验:1年随访结果,ESC Scientific Session,2004.,入选1201例24h内出现安静心绞痛、TnT0.0
4、3的患者，随机分为早期侵入和选择性侵入两组，主要终点为1年死亡、MI和因ACS再住院,早期侵入的结果并不优于择期侵入,其原因为择期侵入事件发生率的低,NSTE-ACS病人首先应该进行危险分层。NSTE-ACS病人早期（48小时内）侵入（PCI或CABG）仅在高危组中治疗可明显获益。延期的介入治疗不能改善临床结果。,不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI,NSTE-ACS危险分层,以下高危病人可迅速进展为心肌梗死或死亡，应该在48小时内行冠脉造影：再发静息心绞痛ST段动态演变：ST段压低超过0.1mv或暂时（30分钟以内）的ST段抬高超过0.1mvTnT,TnI,或CK-MB升高。在观察期间出现血流动
5、力学的不稳定严重心律失常（室速或室颤）早期的梗死后心绞痛糖尿病,不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI,2005年ESC PCI指南,不稳定型心绞痛与非ST段抬高MI,STEMI的血运重建方式,ST段抬高心肌梗死,溶栓,直接PCI,溶栓后PCI,CABG,STEMI:TIMI血流与死亡率,Gibson CM,Braunwald Heart Diseases,2001.,STEMI:溶栓的TIMI 3级血流率,ACC/AHA Guidelines,2000&Clin Cardiol,2001,24:577-84.,溶栓治疗的TIMI 3级血流率最多只能达到63%,STEMI:PCI的TIMI 3级血流
6、率,Am J Cardiol,1996,78(6):623-6.,直接PCI的TIMI 3级血流率达到90%以上!,STEMI:直接PCI与溶栓治疗,Topol,Van de Werf.Textbook Cardiovasc Med 1998;p416,荟萃分析结果,PRAGUE-2研究:开始治疗时间与30d死亡率,STEMI:直接PCI与溶栓治疗,ESC,2002,转院PCI的30日死亡率低于就地溶栓，发病312小时开始治疗的患者转院PCI能明显降低30日死亡率,转运病人至介入中心DANAMI-2,Anderson HR,et al.N Engl J Med.2003;349:733742,
7、5项比较溶栓和转院PCI的试验,Keeley,Lancet 2003;361:13-20,摘要研究与结果,STEMI:直接PCI与DES,1.Saia F,et al.Circulation,2003,108:1927-9.2.Lemos PA,et al.J Am Coll Cardiol,2004,43:704-8.3.Valgimigli M,et al.JAMA,2005,293:2109-17.4.EuroPCR,2004.,DES有望改善直接PCI的造影与临床结果!,溶栓后PCI的类型,溶栓,立即 PCI,延迟 PCI,血管开通,血管未开通,挽救性PCI,辅助性PCI,易化PCI,
8、2005年ESC PCI指南,STEMI:直接PCI,2005年ESC PCI指南,STEMI:溶栓后PCI,2004年ACC/AHA STEMI指南,2004年STEMI指南,STEMI:挽救性PCI,ACC/AHA Guidelines,2004.,2005年ESC PCI指南,STEMI:挽救性PCI,STEMI:易化PCI,ACC/AHA Guidelines,2004.溶栓联合介入治疗:Class IIb/BESC PCI Guidelines,2005 无论是溶栓还是IIb/IIIa易化PCI,均无推荐适应证,STEMI胸痛症状发作后12h内,有PCI条件的医院,无PCI条件的医院
9、,3h12h,3h,立即转院,溶栓,失败,成功,直接PCI,挽救PCI,24h内能PCI,24h不能行PCI,出院前缺血证据,溶栓后PCI,因缺血PCI,ESC,2005.,直接PCI数量与院内死亡率的关系,STEMI直接PCI实施标准,操作标准：从就诊至球囊扩张的时间在90分钟内完成熟练标准：手术操作者每年PCI数量超过75例导管室标准：每年PCI数量超过200例，其中至少36例行STEMI的直接PCI，并且有心外科支持,JACC August 4,2004;44:671-719,糖尿病多支病变,PCI与CABG生存率的比较,*IMA搭桥优于PTCA,糖尿病患者血运重建,BARI试验:7年结
10、果,BARI investigators,Circ 1997;98:1761-1769,糖尿病多支病变,PCI与CABG:ARTS试验3年结果,Legrand VMG,et al.Circulation,2004,109:1114.,ATRS II 试验设计,DES时代的多支病变PCI,ACC Scientific Session,2005.,ATRS II 试验结果:无事件生存率,DES时代的多支病变PCI,ACC Scientific Session,2005.,ATRS II 试验结果:1年MACE,DES时代的多支病变PCI,ACC Scientific Session,2005.,C
11、YPHER试验糖尿病亚组分析,TAXUS糖尿病亚组分析,ACC/AHA和ESC有关指南的建议,糖尿病患者的血运重建,药物治疗与CABG,左主干病变PCI,Takaro T,et al.Circulation,1982,66:14-22.Caracciolo EA,et al.Circulation,1995,91:2325-34.,确立了CABG在左主干病变患者改善预后的突出地位！,退伍军人管理协作研究 LM病变CABG与药物治疗的5年生存率分别为80%和64%CASS研究：1484例左主干病变10年随访 LM病变药物治疗与CABG的生存时间中位数分别为6.6年和13.3年LM病变CABG的1
12、年和5年生存率分别为90%和85%,Can we conclude now？,左主干病变DES,Arampatzis CA,et al.Am J Cardiol,2003,92:327-9.De Lezo JS,et al.Am Heart J,2004,148:481-5.Chieffo A,et al.Circulation,2005,111:791-5.Valgimigli M,et al.Circulation,2005,111:1383-9.Park SJ,et al.JACC,2005,2005,45:351-6.,ULTIMA?,ACC/AHA和ESC指南,左主干病变血运重建,不
13、适合搭桥者指,术前评估为高风险患者(如:Euroscore10),临界病变PCI,Whats borderline lesion in a name?,Intermediate Lesion冠状动脉直径狭窄30%70%ACC/AHA CAG Guidelines,1999.ACC/AHA PCI Guidelines,2001.Borderline Lesion冠状动脉直径狭窄50%60%的病变（左主干除外）ACC/AHA CABG Guidelines,2004.Borderline LesionQCA检测的较大冠状动脉40%70%的孤立病变 Reczuch K,et al.Pol Hear
14、t J,2005,62(1).以QCA测量为准，目前尚无统一定义！,临界病变的导管室评价,rCRF:相对CRF，病变冠状动脉CRF与邻近无病变冠状动脉CRF的比值,测值超过异常临界值一般建议采取侵入治疗,伴心绞痛症状的患者，若管腔狭窄30%70%应行冠脉生理评价（IIa/B）ACC/AHA,2001,50%以下病变置入SES,Hoye A,et al.Am J Cardiol,2004,94:112-4.,资料：20例共23处QCA直径狭窄50%的轻微de novo病变患者，置入SES，平均随访399 120天结果：无MACE（死亡、非致死心梗、靶病变再次血运重建）生存率为95%，靶病变血运重建率为0,QCA直径狭窄50%以下的病变置入SES依然安全,临界病变PCI,临界病变缺乏统一定义，多以QCA为标准，目前根据目测判定往往缺乏准确性采用FFR等指标评价临界病变具有较大价值DES时代临界病变PCI还缺乏长期研究结果，目前还不宜在临界病变广泛置入DES！,As to disease,make a habit of two thingsto help,or at least do no harm！,
