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1、防止返贫监测帮扶摸底调查表排查方式：口入户排查电话、微信等排查一、基本信息家庭住址：乡（镇）村（区、组、房号）联系电话：农户属性：档外农户口一般脱贫户监测户（脱贫不稳定户边缘易致贫户口突发严重困难户）排查对象类型：受疫情灾情影响较大、收入下降明显的农户口务工不稳定及返乡回流的农户口因干旱等灾害造成三保障及饮水安全诃鲍衣户口农村低保对象特别是今年新识别和申请低保的农户口因病因灾因意外事故等刚性支出较大或收入大幅缩减导致基本生活出现严重困难农户口省防返贫监测与帮扶管理平台综合比对有预警但未识别认定为监测对象的农户口已标注风险消除的监测对象开展回头看未消除风险监测对象的帮扶措施落实情况劳动是否参是否
2、享是否特困务务技能加城受城供养人员IT务工乡居民乡居区域时月收基本民最间入医疗低保险生活保障二、家庭成员信息序号与户健姓性年主关系在校康名别龄生状状况况1户主234是否有是否有饮水安是否有其他问题（是否）家庭成员未全问题（是否）其ft照题：O参加基本医疗保险（口是否）、三保障和饮水安全状况是否有住房安全是否有义务教官介段失学问题（是否）辍学问题（是否）四、排查存在的风险类型口因病口因学口因残口因自然灾害口因意外事故因产业项目失败口因务工就业不稳口缺劳动力其他：五收支情况（元）工资性收入生产经营性收入转移性收入财产性收入生产经营性支出家庭纯收入家庭人均纯收入六、初步评判排查人员签家庭成员签字:字：村书记（工作队长）签字：注：1 .家庭人数原则上以户籍人口为准，特殊情况由乡镇根据实际情况确定。2 .农户属性只能选择一种属性划“”，排查对象如有多重类型应全部划“3 .参加城乡居民医疗保障、职工医保、学校参保、服兵役等均视为已参加医保。4 .自有安全住房、打工租房、投亲靠友、住敬养老院、集体安排住房均视为住房安全有保障。5 .送教上门、因特殊情况（非贫困原因）延缓入学或休学均可视为教育有保障。6 .此表由乡村两级各留存一份7.初步评判要将收入情况、“三保障”及安全饮水详细情况填写完整。
