抗菌药物合理应用.ppt

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1、抗菌药的合理应用,刘钰瑜广东医学院药理教研室,1.无指征或指征不强的预防用药；2.用于无感染证据的发热患者；3.选用的抗菌药对病原体无作用，或作用较弱；4.剂量不足或过大，给药途径或给药间隔时间不正确，疗程过长或过短；5.发生较严重不良反应时仍继续用药，细菌已产生耐药性时未及时换用有效抗菌药物；6.不适当的联合用药；7.过分依赖抗菌药物的作用而忽视其它综合治疗措施等。,不合理应用抗菌药物的情况,抗感染药,抗微生物药,一、抗菌药的体内过程1.吸收,抗菌药的临床药动学,2.分布在脑膜有炎症时可达到有效浓度：氯霉素、SD、异烟肼、PG、第三代头孢菌素在骨组织浓度较高：林可霉素类、磷霉素、氟喹诺酮类在

2、前列腺浓度较高：氟喹诺酮类、大环内酯类、SMZ-TMP、四环素类,一、抗菌药的体内过程3.代谢,抗菌药的临床药动学,4.排泄在胆汁中浓度较高：大环内酯类、林可霉素类、利福平、四环素、氨苄西林、头孢哌酮、头孢曲松等,二、抗菌药体内过程对临床用药的指导意义1.无论何种给药途经，药物必须在感染部位达到有效浓度。2.口服吸收好的药物可用于治疗敏感菌所致的轻、中感染，而严重感染必须静脉给药。3.抗菌药物尽量避免局部应用。4.易透过血胎盘屏障的药物(氨基糖苷类、四环素类、氟喹诺酮类)对胎儿有害，妊娠期不宜用。5.多数抗菌药在尿液中的浓度高，治疗单纯性尿路感染时宜选用毒性低、价廉的口服抗菌药。,抗菌药的临床

3、药动学,三、药效学、药动学与疗效的关系1.浓度依赖性抗菌药：指药物的杀菌活性在一定范围内随药物浓度的增高而增加。氨基糖苷类、氟喹诺酮类、甲硝唑。当Cmax/MIC810，AUC24/MIC100125时，疗效较好且耐药性好。,抗菌药的临床药动学,浓度依赖性抗菌药(氨基糖苷类、氟喹诺酮类)根据PK/PD原理制定的合理给药方案为：可减少给药次数，或单次给药，增加每次给药剂量，使Cmax/MIC和AUC24/MIC值达较高水平，以达到最大的杀菌作用。,三、药效学、药动学与疗效的关系,抗菌药的临床药动学,2.时间依赖性抗菌药：指抗菌药物浓度在一定范围内与其杀菌活性有关,通常在药物浓度达到对细菌MIC的

4、4-5倍时，杀菌速率达饱和状态，药物浓度继续增高时其杀菌活性和杀菌速率无明显改变，但杀菌活性与药物浓度超过对细菌MIC时间的长短有关。,三、药效学、药动学与疗效的关系,抗菌药的临床药动学,(1)PAE无或短的时间依赖性抗菌药：-内酰胺类、大环内酯类的大部分品种和克林霉素等。TMIC的时间达到两次给药间期的4050时，疗效较好。,(2)PAE长的时间依赖性抗菌药：阿奇霉素、四环素类、万古霉素类等。AUC024/MIC400时，疗效较好。,给药方案：应多次给药使TMIC的时间延长，达到最佳疗效。,1.药物毒性大，其治疗浓度与中毒浓度接近者：如氨基糖苷类、万古霉素。2.新生儿期使用易发生严重毒性反应

5、者：如氯霉素。3.肾功能减退时易发生毒性反应者：复方新诺明(SMZ-TMP)。4.某些特殊部位的感染，确定感染部位是否已达到有效药物浓度，或浓度过高有可能导致毒性反应发生，如测定青霉素在脑脊液。,抗菌药的治疗药物监测,(一)诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药。(二)尽早查明感染病原体，根据病原体种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药。(三)按照药物的抗菌作用、适应证、体内特点和不良反应选择用药。,抗菌药临床应用的基本原则,抗菌药临床应用的基本原则,(四)综合患者生理、病理状况制定抗菌药1.肾功能减退患者抗菌药物的应用2.肝功能减退患者抗菌药物的应用3.老年患者抗菌药物的应用 4.新生儿患者抗

6、菌药物的应用 5.小儿患者抗菌药物的应用6.妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用,(五)抗菌药的使用应严加控制或尽量避免的情况1.抗菌药的预防性应用必须有明确的指征2.尽量避免抗菌药的局部应用3.联合应用抗菌药应有明确指征4.选用适当的给药方案和疗程5.应强调综合治疗的重要性,抗菌药临床应用的基本原则,药物品种,一、天然青霉素青霉素G、普鲁卡因青霉素、苄星青霉素,适用于革兰阳性球菌、革兰阳性杆菌，革兰阴性球菌、螺旋体、放线菌所致的感染，也可用于治疗草绿色链球菌和肠球菌心内膜炎，尚可用于风湿性心脏病或先天性心脏病患者进行某些操作或手术时，预防心内膜炎发生。,各论 青霉素类,二、半合成青霉素1.耐酸青

7、霉素：青霉素V,适用于革兰阳性球菌所致的轻症感染。,适应症,药物品种,二、半合成青霉素2.耐青霉素酶青霉素：苯唑西林、氯唑西林,主要适用于产青霉素酶的葡萄球菌（甲氧西林耐药者除外）感染，如败血症、脑膜炎、呼吸道感染、软组织感染等；也可用于溶血性链球菌或肺炎链球菌与耐青霉素葡萄球菌的混合感染。,各论 青霉素类,适应症,药物品种,二、半合成青霉素,各论 青霉素类,3.广谱青霉素：氨苄西林、阿莫西林,抗菌谱较青霉素为广，对G-杆菌(如流感杆菌、大肠杆菌、变形杆菌)亦具抗菌活性,对G+球菌作用不如青霉素G。适用于敏感细菌所致的呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、脑膜炎、败血症、心内膜炎等。,适应症,

8、药物品种,二、半合成青霉素,抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作用也增强，对铜绿假单胞菌亦有良好抗菌作用。适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道感染、尿路感染、胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等。,各论 青霉素类,适应症,4.抗铜绿假单胞菌广谱青霉素：哌拉西林、阿洛西林、美洛西林,药物品种,二、半合成青霉素,各论 青霉素类,5.抗G-杆菌青霉素：美西林,对肠杆菌科有良好抑菌作用，对G菌和铜绿假单胞菌无效。,适应症,1.过敏反应：过敏性休克。2.大剂量全身应用会引起中枢神经系统反应（青霉素脑病），多见于老年和肾功能减退患者。因此青霉素不能用于鞘内注射。,青霉素类的不良反应及应用注意事项,第一代

9、第二代第三代 第四代,头孢菌素已由第一代发展到第四代,1.抗菌特点(1)对G+菌：第一、四代第二代第三代,(2)对G-菌：第四、三代第二代第一代,(3)第三、四代有抗铜绿假单胞菌作用,2.对肾脏毒性：第一二三四代,第四代头孢菌素,名 称(英文名)商品名 开发者 首先上市头孢匹罗(cefpirom)Cefrom Hoechst 瑞典 1992头孢吡肟(cefepime)Maxipime B.M.S 瑞典 1993头孢唑兰(cefozopran)Firstcin 武田 日本 1995头孢瑟利(cefoselis)Wincef 藤泽 日本 1998,药物品种,第一代注射：头孢噻吩 头孢唑啉 头孢拉定

10、口服：头孢氨苄 头孢拉定 头孢羟氨苄,注射剂主要适用于甲氧西林敏感葡萄球菌、溶血性链球菌和肺炎链球菌所致的上、下呼吸道感染、皮肤软组织感染、尿路感染、败血症、心内膜炎等；亦可用于预防手术后切口感染。口服剂主要适用于治疗敏感菌所致的轻症病例。,各论 头孢菌素类,适应症,药物品种,第二代注射：头孢孟多 头孢替安 头孢呋辛口服：头孢克洛 头孢呋辛酯,主要用于革兰阴性杆菌所致的呼吸道感染、尿路感染、皮肤软组织感染、败血症、骨、关节感染和腹腔、盆腔感染。用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用。也用于革兰阳性球菌引起的呼吸道感染。,各论 头孢菌素类,适应症,药物品种,第三代注射：头孢噻肟 头孢曲松 头

11、孢哌酮 头孢他啶口服：头孢克肟 头孢泊肟,注射剂适用于革兰阴性杆菌所致严重感染，病原菌尚未查明的严重感染。头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染。口服剂主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例。,各论 头孢菌素类,适应症,药物品种,适应症,第四代 头孢匹罗 头孢吡肟,适应证与第三代头孢菌素同，尚可用于对第三代头孢菌素耐药而对其敏感的革兰阴性杆菌感染。,各论 头孢菌素类,头孢菌素的不良反应及应用注意事项,过敏反应，与青霉素有交叉过敏反应。禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及 有青霉素过敏性休克史的患者。用药前必须详细询问患者

12、先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。2.肾毒性。中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调 整剂量。3.醉酒样反应（头孢哌酮、头孢孟多）。,男性，嗜酒，因胆囊炎给予抗菌药物治疗，恰好朋友来探望，小酌，后有明显的恶心、呕吐、面色潮红、血压下降，这种现象与下列哪种药物有关？,A 头孢他定 B 头孢孟多 C 头孢呋辛D 羧苄西林 E 阿莫西林,乙醇乙醛 乙酸H2O+CO2,乙醛脱氢酶,药物品种,碳青霉烯类：亚胺培南（美罗培南、帕尼培南）/西司他丁,适用于多重耐药的革兰阴性杆菌所致严重感染、院内感染，厌氧菌

13、与需氧菌混合感染的重症患者（但不应作为一线药）。,各论 其他-内酰胺类抗生素,适应症,碳青霉烯类的应用注意事项,1.禁用于对本类药物及其配伍成分过敏的患者。2.不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药。3.避免应用于有癫痫史等中枢神经系统疾患者。中枢神经系统感染的患者有指征应用美罗培南或帕尼培南时，仍需严密观察抽搐等严重不良反应。4.肾功能不全者及老年患者应用本类药物时应根据肾功能减退程度减量用药。,药物品种,-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦,阿莫西林/克拉维酸适用于产内酰胺酶的肠杆菌科细菌、甲氧西林敏感金葡菌所致下列感染。重症感染者或不能口服者应用注射剂，轻症

14、感染或经静脉给药后病情好转的患者可予口服给药。氨苄西林/舒巴坦适应证与阿莫西林/克拉维酸同。,各论 其他-内酰胺类抗生素,适应症,药物品种,-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂替卡西林/克拉维酸、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦,仅供静脉使用，适用于产内酰胺酶的大肠杆菌菌、肺炎杆菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和厌氧菌等所致的各种严重感染。,各论 其他-内酰胺类抗生素,适应症,-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂的应用注意事项,1.应用阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和哌拉西林/三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。2.有

15、头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮/舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦。3.阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦新生儿慎用；替卡西林/克拉维酸不推荐用于3个月以下小儿。,-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂复方,抗生素/酶抑制剂 比例 商品名(英文名)阿莫西林/克拉维酸钾 2/1 安灭菌(Augumentin)替卡西林钠/克拉维酸钾 15/1 特美汀(Timentin)氨苄西林钠/舒巴坦钠 2/1 优立新(Unasyn)氨苄西林-舒巴坦 1-1 舒他西林(Sutamicilli

16、n)头孢哌酮钠/舒巴坦钠 1/1 舒普深(Sulperazon)头孢噻肟钠/舒巴坦钠 1/1 舒噻肟(Sulotaxime)哌拉西林钠/他唑巴坦钠 8/1 他唑仙(Tazocin),-内酰胺酶抑制剂制剂的优越性,1.安灭菌与阿莫西林双盲临床比较试验 感染 临床有效率(%)种类 安灭菌 阿莫西林 慢性呼吸系感染 82.5(118/143)69.6(78/112)复杂性尿路感染 75.4(86/114)43.3(52/120)急、慢性中耳炎 66.1(76/125)51.7(62/120)皮肤软组织感染 76.1(70/92)63.0(60/95)注 安灭菌阿莫西林克拉维酸钾(2:1),-内酰胺酶

17、抑制剂制剂的优越性(续2),2.安灭菌与阿莫西林对产酶菌与耐药菌感染治疗的双盲比较 临床有效率(%)感染种类-内酰胺酶产生菌 阿莫西林耐药菌 药物种类 安灭菌 阿莫西林 安灭菌 阿莫西林慢性呼吸系感染 70.0 57.1 71.4 57.1 复杂性尿路感染 77.8 22.4 68.4 26.9急、慢性中耳炎 64.8 39.3 57.4 30.2皮肤软组织感染 73.0 51.4 76.5 51.4 注 安灭菌阿莫西林克拉维酸钾(2:1),药物品种,第一代：红霉素、麦迪霉霉、乙酰螺旋素第二代：罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素第三代：泰利霉素,1.作为青霉素过敏患者的替代药物，用于以下感染：链球菌

18、所致的上、下呼吸道感染；溶血性链球菌引起的猩红热及蜂窝织炎；白喉及白喉带菌者。2.军团菌病。3.衣原体、支原体等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染。4.其他：空肠弯曲菌肠炎、百日咳等。,适应症,各论 大环内酯类抗生素,第三代大环内酯泰利霉素,特征：对耐红霉素肺炎链球菌等G+菌抗菌作用强：病原菌 耐药状态 MIC50(mg/L)MIC90(mg/L)肺炎链球菌 耐青霉素 0.03 0.25 耐红霉素 0.06 0.25金葡菌 耐红霉素 216 816 耐甲氧西林 16粪链球菌 耐红霉素 0.252 48 耐万古霉素 8.0药代动力学性能良好：临床疗效优异：2485例肺炎链球菌CARTI的有效率 87

19、.4%(青霉素与大环内酯耐药菌感染)。,大环内酯类的应用注意事项,1.禁用于对红霉素及其他大环内酯类过敏的患者。2.肝功能损害患者如有指征应用时，需适当减量并定期复查肝功能。肝病患者和妊娠期患者不宜应用红霉素酯化物。3.妊娠期患者有明确指征用克拉霉素时，应充分权衡利弊，决定是否采用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。4.乳糖酸红霉素粉针剂使用时必须首先以注射用水完全溶解，加入生理盐水或5%葡萄糖溶液中，药物浓度不宜超过0.10.5，缓慢静脉滴注。,药物品种,林可霉素,用于敏感肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各种感染。,适应症,各论 林可霉素类抗生素,克林霉素,用于

20、厌氧菌、肺炎链球菌、其他链球菌属（肠球菌属除外）及敏感金葡菌所致的下呼吸道感染和皮肤软组织感染；并常与其他抗菌药物联合用于腹腔感染及盆腔感染。,林可霉素类的应用注意事项,1.禁用于对林可霉素或克林霉素过敏的患者。2.应注意假膜性肠炎的发生，如有可疑应及时停药。3.有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用。4.有前列腺增生的老年男性患者使用剂量较大时，偶可出现尿潴留。5.不推荐用于新生儿。6.妊娠期患者确有指征时方可慎用。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。7.肝功能损害的患者确有应用指征时宜减量应用。8.静脉给药应缓慢滴注，不可静脉推注。,药物品种,万古霉素、去甲万古霉素,1.耐药革兰阳性

21、球菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)、耐青霉素肠球菌及耐青霉素肺炎链球菌所致感染。2.对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。3.粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性球菌感染的患者。4.口服用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。,适应症,各论 万古霉素类抗生素,万古霉素类的应用注意事项,1.禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。2.不宜用于：（1）预防用药；（2）MRSA带菌者；（3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；（4）局部用药。3.具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。4.有用药指征的肾功能不全、老年

22、人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天。,万古霉素类的应用注意事项,5.妊娠期患者应避免应用。确有指征应用时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案。哺乳期患者用药期间应暂停哺乳。6.应避免与各种肾毒性药物合用。7.与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压。,药物品种,链霉素庆大霉素妥布霉素阿米卡星奈替米星巴龙霉素大观霉素,1.中、重度革兰阴性杆菌感染。2.中、重度铜绿假单胞菌感染。3.严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一(非首选)。4.链霉素或庆大霉素亦可用于土拉

23、菌病、鼠疫及布鲁菌病，后者的治疗需与其他药物联合应用。5.链霉素可用于结核病联合疗法。6.巴龙霉素可用于肠道隐孢子虫病。7.大观霉素仅适用于单纯性淋病。,适应症,各论 氨基糖苷类抗生素,患者，男，40岁，牧民，近二个月乏力、发热出汗、游走性关节痛，热呈弛张型，发病以来，曾有35天的间歇，之后仍发生如前，用PG治疗三周无效，病人有接触流产羊病史，未接种过任何疫苗，该病人宜选用：A PG+红霉素 B 多西环素+链霉素 C 氯霉素+PG D 庆大霉素+羧苄西林 E 阿米卡星+红霉素,氨基糖苷类的不良反应及应用注意事项,1.过敏反应。对氨基糖苷类过敏的患者禁用。2.具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经

24、肌肉阻滞作用，因此用药期间应监测肾功能（尿常规、血尿素氮、血肌酐），严密观察患者听力及前庭功能，注意观察神经肌肉阻滞症状。一旦出现上述不良反应先兆时，须及时停药。3.氨基糖苷类对社区获得上、下呼吸道感染的主要病原菌肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，又有明显的耳、肾毒性，因此对门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物治疗。由于其毒性反应，也不宜用于单纯性上、下尿路感染初发病例的治疗。,氨基糖苷类的应用注意事项,4.肾功能减退患者应用时，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度监测调整给药方案，实现个体化给药。5.新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用本类药物。临床有明确指征

25、需应用时，则应进行血药浓度监测，根据监测结果调整给药方案。6.妊娠期患者应避免使用。哺乳期患者应避免使用或用药期间停止哺乳。,药物品种,四环素多西环素(强力霉素)米诺环素(二甲胺四环素),1.首选用于衣原体感染、立克次体病、回归热、霍乱、布鲁菌病(联合治疗)。2.可用于支原体肺炎、兔热病、鼠疫(联合治疗)3.可用于对青霉素类抗生素过敏的破伤风、气性坏疽、梅毒、淋病、非菌性尿道炎和钩端螺旋体病的治疗。4.可用于炎症反应显著痤疮的治疗。,适应症,各论 四环素类抗生素,患者，男，50岁，持续高热、剧烈头痛入院，入院后用青霉素G、链霉素治疗三天，无明显效果。发病第5天于胸、肩、背等处发现直径24mm的

26、圆形鲜红色丘疹，但面部无疹，出疹后病人谵妄、昏迷，其内衣有蚤、虮，外斐氏试验于发病后10天效价为1：400，该病人宜选用：A 红霉素 B 多西环素 C 林可霉素 D 庆大霉素 E 磺胺嘧啶,胃肠道反应,二重感染,影响牙齿和骨骼的发育,肝毒性,前庭反应,肾毒性,光毒性,脑假瘤,过敏反应,各论 四环素类抗生素,四环素类的应用注意事项,1.禁用于对四环素类过敏的患者。2.妊娠期和8岁以下患者不可使用该类药物。3.哺乳期患者应避免应用或用药期间暂停哺乳。4.四环素类可加重氮质血症，已有肾功能损害者应避免用四环素，但多西环素及米诺环素仍可谨慎应用。5.四环素类可致肝损害，原有肝病者不宜应用。,药物品种,

27、氯霉素,1.细菌性脑膜炎和脑脓肿2.伤寒：可用于敏感伤寒沙门菌所致伤寒的治疗。3.厌氧菌感染：与其他抗菌药物联合用于需氧菌与厌氧菌所致的腹腔和盆腔感染。4.其他：氯霉素对Q热等立克次体感染的疗效与四环素相仿。,适应症,各论 氯霉素类抗生素,(与剂量和疗程有关),(与剂量和疗程无关),可逆性粒细胞减少,灰婴综合征,其他：二重感染、过敏反应等,再生障碍性贫血,各论 氯霉素类抗生素,氯霉素类的应用注意事项,1.对氯霉素有过敏史的患者禁用本药。2.用药期间应定期复查周围血象，如血液细胞降低时应及时停药，并作相应处理。避免长疗程用药。3.禁止与其他骨髓抑制药物合用。4.妊娠期患者避免应用。哺乳期患者避免

28、应用或用药期间暂停哺乳。5.早产儿、新生儿应避免使用，婴幼儿患者必须应用时需进行血药浓度监测。6.肝功能减退患者避免应用。,COOH,C2H5,H,F,F,NH2,药物品种,氟喹诺酮类：诺氟沙星、依诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星等。新氟喹诺酮类：左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等。,1.革兰阴性杆菌所致泌尿生殖系统感染、呼吸道感染；2.伤寒和其他沙门菌属感染；3.志贺菌属肠道感染；4.腹腔、胆道感染及盆腔感染；5.甲氧西林敏感葡萄球菌感染；6.与其他药物联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆菌和其他分枝杆菌感染的二线用药；7.衣原体、支原体所致的感染。,适应症,各论 喹诺酮类抗菌药,中枢系统反应,过敏反应

29、,软骨组织损害,胃肠道反应,各论 喹诺酮类抗菌药,氟喹诺酮类的应用注意事项,1.对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。2.18岁以下未成年患者避免使用。3.避免与制酸剂、含钙、铝、镁等金属离子的药物合用。4.妊娠期及哺乳期患者避免应用。5.不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。6.肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药。7.引起皮肤光敏反应等。,药物品种,1.用于全身性感染的磺胺药：磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、磺胺多辛、复方磺胺甲噁唑、复方磺胺嘧啶；2.用于肠道感染的磺胺药：柳氮磺吡啶；3.外用的磺胺药：磺胺嘧啶银、磺胺米隆、磺胺醋酰钠。,1.适用于肠杆菌科细菌引起的急性单纯性

30、尿路感染；流感杆菌、链球菌所致的中耳炎，脑膜炎球菌所致的脑膜炎。磺胺多辛与乙胺嘧啶等抗疟药联合可用于氯喹耐药虫株所致疟疾的治疗和预防。,适应症,各论 磺胺类抗菌药,药物品种,2.柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治疗溃疡性结肠炎。,适应症,各论 磺胺类抗菌药,1.用于全身性感染的磺胺药：磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、磺胺多辛、复方磺胺甲噁唑、复方磺胺嘧啶；2.用于肠道感染的磺胺药：柳氮磺吡啶；3.外用的磺胺药：磺胺嘧啶银、磺胺米隆、磺胺醋酰钠。,3.磺胺嘧啶银主要用于预防或治疗、度烧伤继发创面细菌感染，磺胺米隆适用于烧或大面积创伤后的铜绿假单胞菌感染。磺胺醋酰钠则用于治疗结膜炎、沙眼等。,：原因及预防措

31、施,泌尿系统损害,过敏反应,血液系统反应,核黄疸,肝损害,其他：中枢抑制症状等,各论 磺胺类抗菌药,磺胺类的应用注意事项,1.禁用于对任何一种磺胺类药物过敏的患者。2.可致粒细胞减少、血小板减少及再生障碍性贫血，用药期间应定期检查周围血象变化。3.可致肝脏损害，用药期间需定期测定肝功能。肝病患者应避免使用。4.可致肾损害，用药期间应监测肾功能。肾功能减退、失水、休克及老年患者应用本类药物易加重或出现肾损害，应避免使用。用药期间应多饮水，必要时可服用碱化尿液的药物。5.可引起脑性核黄疸，因此禁用于新生儿及2月龄以下婴儿。6.妊娠期、哺乳期患者应避免使用。,药物品种,甲硝唑替硝唑,1.用于各种需氧

32、菌与厌氧菌的混合感染(腹腔感染、盆腔感染、肺脓肿、脑脓肿等)，需与抗需氧菌抗菌药物联合应用。2.口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎、幽门螺杆菌所致的胃窦炎、牙周感染及加德纳菌阴道炎等。3.用于肠道及肠外阿米巴病、阴道滴虫病、贾第虫病等寄生虫病的治疗。4.与其他抗菌药物联合，用于某些盆腔、肠道及腹腔等手术的预防用药。,适应症,各论 硝基咪唑类抗菌药,硝基咪唑类的应用注意事项,1.禁用于对硝基咪唑类药物过敏的患者。2.妊娠早期（3个月内）患者应避免应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳。3.本类药物可能引起粒细胞减少及周围神经炎等，神经系统基础疾患及血液病患者慎用。4.用药期间禁止饮酒及含酒精饮料。5

33、.肝功能减退可使本类药物在肝脏代谢减慢而导致药物在体内蓄积，因此肝病患者应减量应用。,1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用应用指征时，必须调整给药方案。2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。3.根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。,肾功能减退患者抗菌药物的应用,表 肾功能减退感染患者抗菌药物的应用,肾功能减退患者抗菌药物的应用,表 肾功能减退感染患者抗菌药物的应用(续表1),肾功能减退患者抗菌药物的应用,表 肾功能减退感染患者抗菌药物的应用(续表2),肾功能减退患者抗菌药物的应用,1.主要由肝脏清除的药物，肝功

34、能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。大环内酯类(不包括酯化物)、林可霉素、克林霉素属此类。2.主要经肝脏代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，如氯霉素、利福平、红霉素酯化物。3.经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。如青霉素类、头孢菌素类。4.药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量，如氨基糖苷类。,肝功能减退患者抗菌药物的应用,表 肝功能减退感染患者抗菌药物的应

35、用,肝功能减退患者抗菌药物的应用,表 肝功能减退感染患者抗菌药物的应用(续表),肝功能减退患者抗菌药物的应用,1.新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。2.新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。如四环素类、喹诺酮类禁用，磺胺类药和呋喃类药避免应用。3.新生儿期应用青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。4.抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给

36、药方案。,新生儿患者抗菌药物的应用,表 新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应,1.氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，个体化给药。2.万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，进行血药浓度监测，个体化给药。3.四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。4.喹诺酮类抗菌药：对骨骼发育可能产生不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成

37、年人。,小儿患者抗菌药物的应用,1.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。2.对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。3.药物毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，确有使用抗菌药指征时，妊娠期可选用。可选用药物有：青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和磷霉素等。4.哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。,妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用,表 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类

38、,表 抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类(续表),1.概念：指对急性或中、重度感染而住院的病人，先胃肠外给予（一般为静脉给药）抗菌药物，等到临床症状或体征有明显改善后(一般为35d)，及时改为口服抗菌药物。,抗菌药物的序贯疗法,2.转换时机第一阶段：治疗最初23d第二阶段：治疗第4d（静脉给药4872h后，体温下降，白细胞恢复正常，即提示可实行序贯治疗。),抗菌药物的序贯疗法,3.后序药物的选择(1)与静脉抗菌药相同或相似的抗菌谱(2)具有较好的依从性(3)具有很高生物利用度，血药浓度高(4)口服易吸收，靶器官或组织浓度高(5)不良反应小(6)价格便宜,抗菌药物的序贯疗法,4.适应症：用于呼

39、吸系统、泌尿系统、腹部和皮肤软组织的感染。5.注意事项(1)感染性心内膜炎、败血症、化脓性脑膜炎、中枢神经系统感染不宜用(2)患者有胃肠道反应症状、中性粒细胞减少患者不宜用,抗菌药物的序贯疗法,是针对重症监护病房感染采用的抗菌药使用策略，指治疗开始使用足够广谱的抗生素，以覆盖所有可能的致病菌，等细菌培养、药敏结果出来后，再针对性地换用窄谱抗生素。碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁(泰能)、美罗培南/西司他丁(倍能)等。,抗菌药物的降阶梯疗法,致病菌,首选药物,淋球菌,不产酶株,PG,哌拉、氨基糖苷类、氟喹诺酮类,大肠杆菌,痢疾杆菌,伤寒杆菌,铜绿假单胞菌,氟喹诺酮类,产酶株,哌拉西林、氨基糖苷类,

40、氟喹诺酮类,氟喹诺酮类,续表 抗菌药物针对病原菌的选择,患者，男性，6岁，高热，呼吸困难，双肺有广泛小水泡音，诊断为“支气管肺炎”，青霉素皮试阳性，宜选用何药物？,患者，女，20岁，肾炎合并全身铜绿假单胞菌感染，细菌培养发现铜绿假单胞菌对第三代头孢菌素耐药，宜选用：A 头孢他定 B 多粘菌素B C 奈替米星 D 羧苄西林 E 庆大霉素,患者，男，40岁，牧民，近二个月乏力、发热出汗、游走性关节痛，热呈弛张型，发病以来，曾有35天的间歇，之后仍发生如前，用PG治疗三周无效，病人有接触流产羊病史，未接种过任何疫苗，该病人宜选用：A PG+红霉素 B 多西环素+链霉素 C 氯霉素+PG D 庆大霉素

41、+羧苄西林 E 阿米卡星+红霉素,患者，男，50岁，持续高热、剧烈头痛入院，入院后用青霉素G、链霉素治疗三天，无明显效果。发病第5天于胸、肩、背等处发现直径2-4mm的圆形鲜红色丘疹，但面部无疹，出疹后病人谵妄、昏迷，其内衣有蚤、虮，外斐氏试验于发病后10天效价为1：400，该病人宜选用：A 红霉素 B 多西环素 C 林可霉素 D 庆大霉素 E 磺胺嘧啶,患者，男，40岁，牧民，近二个月乏力、发热出汗、游走性关节痛，热呈弛张型，发病以来，曾有35天的间歇，之后仍发生如前，用PG治疗三周无效，病人有接触流产羊病史，未接种过任何疫苗，该病人宜选用：A PG+红霉素 B 多西环素+链霉素 C 氯霉素

42、+PG D 庆大霉素+羧苄西林 E 阿米卡星+红霉素,林XX，男，52岁。主诉：高热二天、神志模糊一天，急诊入院。病史：两个月来患者头、背部疖疮此伏彼起，连续不断，曾轮换使用青霉素G、庆大霉素、四环素都未见好转。三天前右肩一疖疮将要溃破，患者用力挤出脓液，次日即开始发烧，并感两膝关节红肿痛热。昨日起出现神志模糊，体温持续升高。五年来患者患糖尿病，近半年加重，口服降血糖药不能使尿糖转为阴性，疲倦，消瘦加重。检查：T 39.6，R 25次/分，P 140次/分，BP 16/10KPa，神志模糊。在头、背部各见一个大疖肿，右肩疖肿已溃破，躯干、四肢、口腔粘膜有小淤点，两膝关节红肿痛热。血常规白细胞2

43、2109/L，中性粒细胞93。血液培养有金黄色葡萄球菌生长，药敏试验对PG、四环素、庆大霉素都不敏感。诊断：多发性疖病、合并葡萄球菌性败血症思考题：可选用什么抗菌药治疗？(列出首选和次选),张XX，女，36岁。主诉：发热、尿频、尿急一周。病史：一年前曾有相同病史，诊断为急性肾盂肾炎，用四环素治疗一周后症状消失，半年前复发一次，用四环素治疗一周，症状未见明显改善，改为庆大霉素治疗一周症状消失，一周前又复发，在门诊用四环素治疗，未见好转，改收入院。体查：T 38.3，R 20次/分，P 80次/分，BP 13.3/10.1 KPa，神清，倦容。心肺未见异常，双肾区叩击痛，双下肢无水肿。实验室检查：

44、血象：白细胞12.5109/L，中性粒细胞88，淋巴细胞10，单核细胞。小便：蛋白，脓球，红细胞。小便培养：大肠杆菌阳性。诊断：慢性肾盂肾炎急性发作思考题：可选用什么抗菌药治疗？(列出首选和次选),男性，65岁，间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热32年，再发加重2天。32年前因骑跨伤后“下尿路狭窄”，间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，经抗炎和对症治疗后好转，平均每年发作1-2次。入院前2天无明显诱因发热达38-39,无寒战，伴腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无浮肿，自服氟哌酸无效，为进一步诊治入院。发病来饮食可，大便正常，睡眠好，体重无明显变化。既往47年前患“十二指肠溃疡”，经治

45、疗已愈，无结核病密切接触史，无药物过敏史。查体：T 38.9,P 120次/分，R 20次/分,Bp120/80mmHg，急性热病容，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，眼睑不肿，心肺无异常，腹平软，下腹部轻压痛，无肌紧张和反跳痛，肝脾未触及，双肾区叩痛(+),双下肢不肿。化验：血Hb 132g/L,WBC 28.9109/L,中性分叶86%，杆状5%，淋巴9%，尿蛋白(+)，WBC多数/高倍，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10/高倍。,杨XX，女，14岁。主诉：头痛发热二天，伴呕吐十多次，神志模糊半天。病史：患者入院前一天突然出现寒战、发热、头痛，随后出现头部剧痛，伴有呕吐，呈喷射状，同时

46、有烦躁不安，渐陷入神志不清，无尿，急诊入院。既往一向健康。检查：T 39.6，R 20次/分，P 106次/分，BP 8/5.3KPa。神志不清，面色苍白，眼结合膜、上腭、躯干及四肢均可见皮下出血点、出现淤斑，眼窝凹陷，唇干。瞳孔对光反射存在，颈硬，心率106次/分，心音弱，律整，无杂音。四肢发凉，膝反射存在，克氏征(+)，其它病理神经反射未引出。,脑脊液：压力400毫米汞柱以上，外观混浊，潘氏试验阳性，白细胞6400/ul，中性分叶92，糖2管阳性。血常规：白细胞18109/L，中性粒细胞94。诊断：流脑(休克型)思考题：可选用什么抗菌药治疗？(列出首选和次选),处方小病大包围用药,2岁儿童

47、,具有清热解毒的中成药，用于病毒性感染,青霉素类、二代头孢头孢克洛(希刻劳)、新一代大环内酯类阿奇霉素(希舒美)三种抗菌药物同时应用。过度用药。,处方小病大包围用药,处方小病大包围用药,患者甲状腺肿物入院手术,甲状腺手术为I类切口，原则上不用抗菌药物作预防用药，如果手术时间过长，可术前2h和术中使用，术后酌情使用，但不超过48h。该患者无任何感染表现，而且来立信（左氧氟沙星）主要作用于G菌，甲状腺手术以葡萄球菌类感染机会最多。,“椎管占位”术后医嘱,1.椎管手术虽为I类切口，但由于感染会影响脊椎神经，可考虑使用抗菌药物作预防用药，但是只需短期使用。2.左氧氟沙星不宜用于皮肤切口。且使用时间过长

48、（11天）。,病毒,(细菌、放线菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体),真菌,非细胞型微生物：,原核细胞型微生物：,真核细胞型微生物：,二菌四体,细菌,G+菌,球菌：,杆菌：,G-菌,球菌：,杆菌：,破伤风杆菌、白喉杆菌、产气荚膜杆菌、炭疽杆菌,葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌,大肠杆菌、痢疾杆菌、变形杆菌、肺炎杆菌、伤寒杆菌、副伤寒杆菌、流感杆菌、铜绿假单胞菌,脑膜炎球菌、淋球菌,抗菌药,抗生素,人工合成抗菌药,-内酰胺类,大环内酯类、林可霉素类及万古霉素类,氨基糖苷类,四环素类及氯霉素类,（喹诺酮类、磺胺类）,二氢蝶啶 L谷氨酸,二氢叶酸,二氢叶酸合成酶,四氢叶酸,二氢叶酸还原酶,磺胺类,(-)

49、,TMP,(-),NH2,PABA,COOH,细菌叶酸的代谢,详细询问病人的病史,皮试(AST!)(初次、更换批号、停药2天 以上),避免饥饿时用药，注射后观察半小时,做好抢救准备：首选肾上腺素,不在没有急救药品(如肾上腺素)和抢救 设备的条件下使用,抗菌药物的局部应用只限于少数情况：(1)全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染时某些药物可同时鞘内给药；(2)包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染的局部用药等。(3)某些皮肤表层及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。,联

50、合用药的指征,不明病原体的严重细菌感染单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染单一抗菌药物不能控制的感染性心内膜炎或败血症等严重感染需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病。联合用药可减少毒性大的抗菌药物的剂量。,表 抗菌药物按作用性质的分类,繁殖期杀菌药(一类),静止期杀菌药(二类),快速抑菌药(三类),慢速抑菌药(四类),青霉素类头孢菌素类喹诺酮类万古霉素类,氨基糖苷类多粘菌素类,磺胺类TMP,四环素类大环内酯类氯霉素类林可霉素类,头孢菌素类,天然青霉素,半合成青霉素,-内酰胺酶抑制剂(克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦),1.本身抗菌作用弱,2