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1、口腔颌面外科麻醉,麻醉的定义、方法及选择,(Anesthesia,narcosis),定义：为了消除疼痛所采用的方法,目的：用药物或非药物使病员机体或部分机体暂时失去知觉而达到无痛,方法,局部麻醉(local anesthesia)冷冻、表面、浸润、阻滞麻醉全身麻醉(general anesthesia)吸入、静脉、复合、降压和低温针刺麻醉(acupuncture anesthesia),选择,根据病人的年龄、体质疾病的性质、手术部位、麻药对机体的影响、麻醉的设备和技术水平选择安全、有效、方便、有利于手术操作的麻醉方法,局 部 麻 醉,Local anesthesia,定义：用药物暂时阻断机体
2、一定区域内神经干或神经末梢和纤维的感觉传导，而使该区疼痛消失,特点,安全方法简便，价格低廉与血管收缩剂伴用可减少手术区出血有利于颌面部疼痛疾病的诊断不适合不合作的病员，及局部有炎症的部位,局麻药物及药理性质,药理性质,无刺激麻醉效果完全安全范围大性质稳定,常用的局麻药物,按化学结构分为酯类和酰胺类,酯类：普鲁卡因(procaine)的卡因(dicaine)酰胺类：利多卡因(lidocaine)布比卡因(bupivacaine),普鲁卡因：又名奴佛卡因,无色无臭，味微苦，麻醉效果好，毒性和副作用小。偶有过敏反应通透性和弥散性差，不适用于表麻最大剂量：成人每次为1g作用时间：1-2小时使用浓度：软
3、组织0.5%,牙槽部2%,利多卡因：又名赛洛卡因,局麻作用较普鲁卡因强1.5-2倍，维持时间长1.5-2h，毒性大2-3倍通透性和弥散性较强，可用作表麻最大剂量：成人0.3-0.4g,小儿7-10mg/kg使用浓度：软组织0.5-1%,牙槽部2%,表麻4%。一般不作过敏试验抗室性心律失常 首选,地卡因：又名潘托卡因,穿透性强，常用于表面麻醉麻醉作用较普鲁卡因强10-15倍毒性大10-20倍。一般不用于浸润麻醉最大剂量：60-100mg（2%-4ml)维持时间长2-3小时使用浓度 1-2%,布比卡因：长效药物,麻醉作用强度为Lido的3-4倍维持时间长Lido的2倍，可达6h以上毒性大最大剂量：
4、0.1-0.15g(0.25%-40ml)使用浓度：0.25-0.5%,阿替卡因 articaine,当今国际最新型酰胺类口腔局麻药起效快，组织浸润性强，持续时间长效能高，极少量可达最佳效果安全可靠无付作用，毒性低粘膜下浸润可完成所有牙拔除最大剂量：5-7mg/kg/天，1.7ml/支,血管收缩剂在局麻药物中的应用,肾上腺素 1:20-40万浓度,使用血管收缩剂的目的,血管收缩，减缓麻药的吸收，降低毒性反应，作用时间延长减少手术区的出血，使术野清晰,常用的局麻方法,表面麻醉浸润麻醉阻滞麻醉冷冻麻醉,表面麻醉superficial anesthesia,亦称涂布麻醉 topical anesth
5、esia,定义：是将麻醉药物涂布或喷射与手术区表面，药物被吸收而使末梢神经麻醉以达到痛觉消失效果,适应证,表浅的粘膜下脓肿切开引流拔除松动乳牙或恒牙舌根部检查及手术前准备作气管内插管的粘膜表面麻醉,常用药物,地卡因达克罗宁中药表面麻醉剂,例 题 患儿男，6岁。下乳切牙度松动，拔除乳切牙行表面麻醉的首选药物是B A 2%普鲁卡因 B 2%丁卡因 C 1%普鲁卡因 D 1%利多卡因 E 0.5%布比卡因,浸润麻醉Infiltration anesthesia,是将局麻药液注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去传导痛觉的能力而产生麻醉效果,适应证,8+8 拔除，上颌牙槽部小手术2+2 拔除，下颌前牙
6、区小手术口腔颌面部软组织手术,方 法,骨膜上、粘膜下浸润法,前者是将麻醉药注入到根尖部 的骨膜深面，后者是注射到粘膜下组织而不达到骨膜 二者极为相似，仅深浅不同,唇颊侧浸润法,首先根据注射部位调整椅位 暴露手术区，擦干表面唾液，1%碘酊消毒 检查针头，排除空气,进针点：在手术区的唇颊侧前庭沟进针，针头斜向骨面，与骨面呈300角，针头进入粘膜下或骨膜上回抽无血后注入麻药0.5-2ml，若需同时麻醉几个牙的区域，可将针斜向前后注射到各牙的根尖部2-4分钟即显麻醉效果针头不可刺入骨膜下注射，否则易引起疼痛及注射困难，因此如针刺到骨面后应退针0.2cm左右，然后注射麻药,腭侧浸润法,距腭侧牙龈缘约1-
7、1.5cm 处进针，针头方向与粘骨膜尽量垂直，注射麻药0.3-0.5ml，局部粘膜颜色变白即可,牙周膜浸润法,一般不单独使用，仅作为辅助麻醉,方 法,自牙的近中侧或远中侧龈缘沟内刺入牙周膜，注入麻醉药0.2-0.3ml，即可麻醉牙周组织,缺点,不能单独作为麻醉方法使用注射时疼痛明显注入阻力大,软组织浸润法,适用于口腔颌面部软组织内的手术，既皮下或粘膜下浸润,设计切口，以免注药后组织变形针头从切口线的一端斜行刺入皮肤或粘膜注入少量麻药呈皮丘沿切口线分层注射或在切口线周围作环状注射由于软组织浸润法所需麻药量相对较大，故浓度适当降低常用为0.51%Lido,方 法,阻 滞 麻 醉,Block ane
8、sthesia,定义,是将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末梢传入的刺激，使神经分布区域产生麻醉效果,优点,麻醉区域广泛，避免多次注射麻药量少，维持时间长，麻醉效果完全可远离病变部位注射，以避免肿瘤或炎症因注射麻醉而扩散手术区组织不变形，有利于整复手术,注意点,要掌握三叉神经的行径和分布，以及注射标志与解剖的关系严格遵守无菌原则，注意勿使针头碰及唇、舌、牙等器官严格检查注射针头，防止折断在组织内回抽无血，才能注射麻醉药,上牙槽后神经阻滞麻醉,Block anesthesia of posterior superior alveolar nerve,定义：将麻药注入上颌结节以 麻
9、醉上牙槽后神经 故亦称上颌结节注射法,适用于：上颌磨牙的拔除及相 应部位牙龈、粘膜和 上颌结节的手术,口内注射法,进针点进针方向进针深度麻醉区域麻醉效果注意点,关于上颌结节麻醉的特点，错误的是CA.适用于上颌磨牙的拔除 B.麻醉的是上牙槽后神经C.进针点一般在上颌第一磨牙远中颊侧前庭沟D.注射针与上颌牙的长轴成40度 E.进针方向为向上后内方刺入,例 题,眶下神经阻滞麻醉,Block anesthesia of infraorbital nerve,定义：将麻药注射入眶下孔 以麻醉眶下神经及其 分支,适用于：唇裂修复术或上唇 良性肿瘤切除术及 整复术,眶下孔解剖标志,眶下缘中点下方0.5-1c
10、m处，可扪及凹陷。眼正视前方，瞳孔正中向下沿线上，瞳孔、眶下孔及颏孔在同一连线上,口外注射法,进针点进针方向进针深度麻醉效果麻醉区域注意点,注意点,针头进入眶下孔勿太深，以免穿过眶下管，眶下沟刺伤眼球进针角度太小可滑过眶下缘进入眼眶而损伤眼球反复穿刺有损伤眶下动静脉可能，另可造成局部血肿,腭前神经阻滞麻醉,Block anesthesia of anterior palatine nerve,定义：将局麻药注射入腭大孔以麻 醉腭前神经，又称腭大孔注射法适用于：上颌磨牙、双尖牙及腭部手术,腭大孔解剖标志,腭大孔位于8+8腭侧龈缘到腭中线凹面连线的中点8+8缺失，7+7腭侧龈缘到腭中线中外1/3交
11、界处软硬腭交界前约0.5cm其表面覆盖的粘膜可见有小凹陷,口内注射法,进针点进针方向麻醉量及麻醉效果麻醉区域注意点,注意点,药量过多或进针太靠后，可麻醉腭中、后神经引起软腭、悬雍垂麻醉造成恶心呕吐，影响手术腭前神经与鼻腭神经在上颌尖牙腭侧有吻合支，因此在拔上颌尖牙时需加用鼻腭神经阻滞麻醉或直接在腭侧浸润麻醉,鼻腭神经阻滞麻醉,Block anesthesia of nosopalatine nerve,定义：将麻药注入到腭前孔（切牙孔）以麻醉鼻腭神经,适用于：上前牙拔除及上颌前牙部牙槽手术,切牙孔表面标志,切牙孔位于腭中线与3 3连线交点上，表面有梭形的腭乳头覆盖，无牙頜者，在牙槽突中线腭侧0
12、.5cm,口内注射法,进针点进针方向麻醉量麻醉区域,下牙槽神经阻滞麻醉,Block anesthesia of inferior alveolar never,定义：将麻药注射到下颌孔上方翼下颌间隙内以麻醉下牙槽神经，亦称翼下颌注射法。最常用，也最易失败。,适用于：同侧下颌牙的拔除及下颌骨、牙槽部手术,口内注射法,解剖标志,下颌孔位于升支内呈漏斗状向后上的开口，其前内方有一骨性隆起为下颌小舌，注射时为避免下颌小舌的阻挡，注射针应在下颌孔上方1cm处注入下颌沟，药液向下流入下颌孔。,注射标志,翼下颌韧带（皱襞）：是颊肌和咽上缩肌连接处，是注射时的重要标志颊脂垫尖：由脂肪组织向颊部粘膜突起形成的三
13、角垫，其尖端处约相当于翼下颌韧带中点的稍外侧，垫底在颊部,注射方法,进针点：进针方向麻醉区域：麻醉效果,失败原因分析,操作上解剖变异来分析,操作上问题,进针点：太高，太低，太前，太后注射角度：太小，太大椅位调节不良深度,解剖结构异常,与下颌升支宽度，下颌角角度，下颌牙宽的宽度有关,口外注射法（自学）,用于张口受限或进针处有急性炎症，肿瘤患者,下唇麻木是哪种阻滞麻醉注射成功的主要标志D A.上牙槽后神经阻滞麻醉 B.腭前神经阻滞麻醉 C.鼻腭神经阻滞麻醉 D.下牙槽神经阻滞麻醉 E.颊神经阻滞麻醉,例 题,下牙槽神经阻滞麻醉是将麻药注射到B A.咬肌间隙 B.翼下颌间隙 C.颊间隙 D.翼腭间隙
14、 E.咽旁间隙,例 题,舌神经阻滞麻醉,Block anesthesia of lungual never,舌神经与下牙槽神经自下颌神经分出后向前下方并行，经过翼内、外肌之间，相当于下颌神经沟水平时，舌神经位于下牙槽神经的前内方约1cm处,注射方法,注射点麻醉效果效果,颊（长）神经阻滞麻醉,Block anesthesia of buccal nerve,颏神经阻滞麻醉,Block anesthesia of mental nerve,解剖标志,颏孔位于下颌双尖牙区牙根尖之间下方，下颌骨下缘上方约1cm处,注射方法,口内法和口外法,患者女，61岁。右上尖牙残根，拟拔除后修复。局部麻醉最好选择E
15、 A.眶下孔阻滞麻醉 B.切牙孔阻滞麻醉 C.腭前神经阻滞麻醉 D.鼻腭管传导阻滞麻醉 E.唇、腭侧局部浸润麻醉,例 题,各类牙拔除术的麻醉选择,局部麻醉的并发症及其防治,一、晕厥,（一）概念晕厥是一种突发性、暂时性意识丧失通常是由于一时性中枢缺血所致,（二）原因,1恐惧2饥饿3疲劳4全身健康差5疼痛6体位不良,（三）临床表现,前驱症状有头晕、胸闷、面色苍白、全身冷汗、四肢厥冷无力、脉快而弱、恶心、呼吸困难未经处理则可出现心率减慢、血压急剧下降，短暂的意识丧失,（四）防止原则,1做好术前检查及思想工作2消除紧张情绪3避免在空腹时进行手术,（五）治疗原则,1立即停止注射 2迅速放平坐椅，置病员于
16、头低位 3松解衣领，保持呼吸通畅 4芳香氨酒精或氨水刺激呼吸 5针刺人中穴 6吸氧和静脉注射高渗葡萄糖液,二、中毒,（一）概念（二）原因 1.用药量或单位时间内注射药量过大 2.局麻药被快速注入血管,（三）临床表现,1兴奋型2抑制型,（四）防止原则,1用药前应了解其毒性大小及一次最大用药量2在血运丰富的部位应减少用药量3坚持回抽无血后缓慢注射麻药4对老年、小儿、体质较弱及有慢性病患者应适当控制局麻药的用量,（五）治疗原则,1立即停止注射麻药2中毒轻微者，置病员于平卧位，松解衣扣，使呼吸畅通，待麻药在体内分解后症状可自行缓解3重者采取给氧、补液、抗惊厥、应用激素及升压药等抢救措施,三、过敏反应,
17、（一）原因 对局麻药过敏,（二）临床表现,1延迟反应：常是血管神经性水肿，偶见荨麻疹、药疹、哮喘和过敏性紫癜2即刻反应：用极少量药后，立即发生极严重的类似中毒的症状，突然惊厥、昏迷、呼吸心跳骤停而死亡,（三）防止原则,1术前详细询问有无酯类局麻药如普鲁卡因过敏史2对酯类局麻药过敏及过敏体质的病员，均改用酰胺类药物，如利多卡因，并预先作皮内过敏试验,（四）治疗原则,1轻型过敏反应：可给脱敏药物及吸氧2严重过敏反应：注射肾上腺素，给氧，抗惊厥，如呼吸心跳停止，进行心肺复苏,男，28岁。拨牙前2%普鲁卡因局麻后，患者出现心悸、头晕、胸闷、面色苍白、全身冷、四肢厥冷无力、脉搏快而弱、血压不稳定。该患者
18、情况属于C A.中毒 B.晕厥 C.过敏反应 D.癔病 E.肾上腺素反应,例 题,四、感染,（一）概念感染是由各种生物性因子在宿主体内繁殖及侵袭，在生物因子与宿主相互相作用下，导致机体产生以防御为主的一系列全身及局部组织反应的疾患,（二）原因,1注射针被污染2局部或麻药消毒不严3注射针穿过感染灶,（三）临床表现,注射后1 5天局部红、肿、热、痛明显，甚至有张口受限或吞咽困难及全身症状,（四）防止原则1注射器械及注射区一定要严格消毒2防止注射针的污染3避免穿过或直接在炎症区注射（五）治疗原则按炎症的治疗原则处理,五、血肿,（一）原因注射针刺破血管所致（二）临床表现在黏膜下或皮下出现紫红色瘀斑或肿
19、块，数日后，血肿处颜色逐渐变浅呈黄绿色，并缓慢吸收消失,（三）防止原则1注射针尖不能有倒钩2避免反复穿刺（四）治疗原则1局部已出现血肿，可立即压迫止血，并予冷敷2出血停止之后，改用热敷，促进血肿吸收消散3酌情给予抗生素及止血药物,六、神经损伤,（一）原因1注射针穿刺2注入混有酒精的溶液（二）临床表现神经损伤后出现感觉异常、神经痛或麻木,（三）治疗原则,1.轻者：数日后即可恢复，不需治疗2.严重者：恢复较慢，甚至有完全不能恢复者。应早期给予处理3.可以采用针刺、理疗、给予激素、维生素等,七、暂时性面瘫,（一）原因1行下牙槽神经口内阻滞麻醉时，由于注射针偏向内后不能触及骨面，或偏上超过下颌切迹，而
20、致麻药注入腮腺内麻醉面神经（二）临床表现 面瘫症状,（三）防止原则 行下牙槽神经口内阻滞麻醉时，注射针过深而又不能触及骨面不能注射麻药（四）治疗原则麻醉药作用消失后，神经功能即可恢复，故不需特殊处理,八、暂时性牙关紧闭,（一）原因行下牙槽神经口内阻滞麻醉时麻醉药注入翼内肌或咬肌内，使肌失去收缩与舒张的功能，并停滞于收缩状态（二）临床表现牙关紧闭或张口受限,（三）防止原则行下牙槽神经口内阻滞麻醉时，注射要准确（四）治疗原则一般都是暂时性的，大多在23天内自行恢复,女，27岁。右上第三磨牙颊向倾斜、食物嵌塞，拟拔除 A1最常用的麻醉方法是AA.上颌结节和腭大孔麻醉 B.局部浸润麻醉 C.鼻腭神经阻
21、滞麻醉D.眶下孔阻滞麻醉 E.翼腭管麻醉,例 题(共用题干),2若选择使用的麻醉药物是2%普鲁卡因，术后发生延迟过敏反应中最常见的是 E A.过敏性紫癜 B.哮喘 C.药疹 D.荨麻疹 E.血管神经性水肿,3若麻醉中发生麻药中毒，其兴奋型表现中不包括D A.烦躁、多话 B.恶心、呕吐 C.颤抖、气急 D.血压下降 E.多汗,4麻药中毒治疗原则中不包括C A.停止注射 B.保持呼吸道通畅 C.针刺人中穴 D.升压药物 E.抗惊撅,例 题A 注射点过高 B 针尖刺入过深C 针尖刺入过前 D 针尖刺入过后E 麻药注射入血管内1.下牙槽神经阻滞麻醉时发生面瘫的原因是D2.下牙槽神经阻滞麻醉时发生烦躁不
22、安，多话 思睡，循环衰竭等现象，可能是E3.腭前神经阻滞麻醉时出现恶心或呕吐，可能是由于D4.上牙槽后神经阻滞麻醉时刺破翼静脉丛引起血肿，可能是由于B,本小节的重点,常见局麻并发症的原因常见局麻并发症的防治,全身麻醉,全身麻醉简称全麻，是指麻醉药物进入人体后，产生可逆性全身痛觉和意识消失，同时存在反射抑制和一定程度肌松弛的一种状态。,口腔颌面外科手术全麻的特点,1麻醉与手术相互干扰：操作同在口鼻部位。2维持气道通畅比较困难 3小儿、老年病员多4手术失血多5麻醉的深度和麻醉恢复期的要求,口腔颌面外科常用的全麻方法,（一）吸入麻醉（二）静脉麻醉（三）复合麻醉（四）控制性降压和低温,口腔颌面外科手术的全麻后处理,（一）选择合适的拔管时机（二）保持呼吸道通畅（三）监测生命体征（四）注意药物的不良反应,
