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1、1,慢性失眠的认知行为治疗进展,广东省精神卫生中心 贾福军,2,案例一,某男，43岁，公务员。10多年前不明原因开始失眠，主要表现为入睡困难，易醒，时轻时重，一直未彻底缓解，有时影响工作效率。用多种中成药效果不好。有时服用“安眠药”，但因担心成瘾，从不连续服用。为此苦恼。,3,内 容,1.失眠的定义,2.失眠的认知行为治疗方法,3.失眠的认知行为治疗程序和任务,4,内 容,1.失眠的定义,5,失眠三定义,1、失眠（ICD-10）入睡和（或）维持困难，或无法恢复精力而不适；3 n/w；苦恼或影响社会功能。2、原发性失眠（DSM-）病程1m；强调原发。3、心理生理性失眠（ICSD-R）强调病因（激
2、发和维持）；躯体化紧张（躯体唤醒）：交感神经兴奋症状；习得性阻睡联想（入睡前唤醒）：侵入性认知、思维奔逸等。,6,急性与慢性失眠,1m主诉描述方式：失眠与促发因素”脱钩”，“成为生活的一部分”，甚至成为生活的主要内容。,7,睡眠微结构与主观失眠,NREM快波增加与对失眠质量和数量的“感觉”有关慢波减少的抑郁患者预示对可增加慢波的抗抑郁剂反应良好,Perlis ML,et al.Sleep 2001;24(1):110-7Pandi-Perumal SR and Kramer M.Sleep and mental illness 2010,8,内 容,2.失眠的认知行为治疗方法,9,认知行为治疗
3、的构成（3项）,刺激控制 睡眠限制 睡眠卫生 放松训练 认知疗法,10,认知行为治疗的精髓,消除使得失眠持续的不良适应性行为：控制在床时间（使睡眠机会与睡眠能力（“睡眠刺激泵”，以平均TST表示）-睡眠压力与清醒度及时间,卧床与休息）相符（患者：“在床上休息总比完全清醒要好”）-损失与获益-短期与长期阻止卧室中与睡眠无关的行为,11,刺激控制疗法（SCT）,困倦才就寝（“病人”意识）卧室不做其它活动15m 即离开卧室有睡意再回卧室1w 保持固定起床时间,12,睡眠限制疗法（SRT）,设定 TIB（=基线TST）保持 SE 85%90%上下浮动15%周期1w最低限制时间 4.5 h,13,禁忌或
4、慎用,躁狂症(REM剥夺转躁)癫痫异态睡眠（RBD）跌倒风险OSAS,14,睡眠卫生教育,限制TIB可改善睡眠（信？）定点起床建立“生物钟”睡前3 h 不锻炼卧室声、光、温度适宜不饥饿、少喝水,少用咖啡、茶、烟、酒少思考问题不要刻意试图入睡避免“闹钟情绪”（忽略）白天不打盹（睡眠压力）,15,睡眠压缩分级向下滴定,设定 TIB=基线TIB-（基线TIB 基线TST）5 5 w 后TIB=基线TST.直到SE达85-90%停止更适宜不易耐受或原本TST不太少的患者,16,患者选择,对症不必一定对病继发性失眠同样有效,Savard J,et al.Sleep 2001;24(5):583-90,1
5、7,注意事项,医患关系：倾听、共情、尊重、说服技巧、幽默感；向患者说明需要5-8 w,2-4 w才能有效；变好之前可能会变差，忍受初始阶段的症状加重。,18,内 容,3.失眠的认知行为治疗逐次晤谈程序和任务,19,第一次晤谈：入组评估（60-90 m）,向患者介绍自己完成入组问卷（情绪、健康、睡眠指数等）进行临床会谈确定患者是否适合认知行为治疗确定其他治疗方法介绍治疗方法全貌让患者熟悉睡眠日记（和活动记录仪）回答患者的问题并处理阻抗制定每周日程,20,第二次晤谈：治疗的开始（60-120 m）,总结和图示睡眠日记确定治疗计划回顾睡眠日记数据：“不匹配”的部分（卧床合算不合算？失败概率与成功概率
6、）介绍失眠的行为模式设定睡眠限制和刺激控制设定计划（TIB、TTB和TOB）设定策略如何在设定的时间内保持清醒在入睡后觉醒的时间里做些什么,21,第三次晤谈：睡眠滴定和睡眠卫生（45-60 m）,总结和图示睡眠日记评估治疗获益和依从性判断向上滴定回顾睡眠卫生,22,第四次晤谈：睡眠滴定（30-60 m）,总结和图示睡眠日记评估治疗获益和依从性决定是否允许向上滴定,23,第五次晤谈：睡眠滴定（60-90 m）,总结和图示睡眠日记评估治疗获益继续向上滴定TIB负性睡眠信念的认知治疗,24,第六次晤谈：睡眠滴定（30-60 m）,总结和图示睡眠日记评估治疗获益随访：负性睡眠信念继续向上滴定TIB,2
7、5,第七次晤谈：睡眠滴定（30-60 m）,总结和图示睡眠日记评估治疗获益随访：负性睡眠信念继续向上滴定TIB,26,第八次晤谈：睡眠滴定（30-60 m）,总结和图示睡眠日记评估治疗获益（全部）讨论复发预防,27,认知治疗（二线）,包括认知重建、注意分散、意象等方法适用于对失眠过度关注，有大量负性优势观念，有助于减轻失眠带来的焦虑和觉醒,28,失眠最大的敌人是失眠后带来的烦恼,失眠紧张失眠（恶性循环）对入睡困难的不良心理暗示 对失眠后果的不良心理暗示,29,对催眠药的认识误区,过分厌恶成瘾（低标准大量4个月,高标准2-4周）记忆损害（大量 6个月）过分依赖（强迫、暗示）,30,认知治疗,目标
8、：认知重建 改变错误态度和负性优势观念 睡眠 失眠 次日影响（与失眠伴随，或为失眠的原因）,31,负性优势观念,夸大的后果：“睡不好就会严重影响工作和身体”、“失眠是因为我的脑内发生了严重生化紊乱”不现实的期望：“我每天都需要8个小时的睡眠。”过度的担心：“不知今晚我能否睡好？”,32,认知心理治疗,保持现实的期望 不要把白天的不适都归咎于失眠 不要刻意强制自己入睡 不要把睡眠看得太重 在失眠一夜后要转移对失眠的过度关注 逐渐适应失眠带来的影响 对睡眠、个体差异等知识的教育,33,心理治疗与药物治疗的关系,认知-行为治疗与药物治疗结合，相辅相成,34,谢 谢！,Treatment of Patients With Major Depressive Disorder,Third Edition.American Psychiatric Association.2010,
