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1、急性肾衰竭,范兴忠,急性肾衰竭（acute renal failure,ARF）是由各种原因引起的肾功能在短时间内（几小时至几周）突然下降而出现的氮质废物滞留和尿量减少综合征。,【病因和分类】：ARF有广义和狭义之分，广义的ARF可分为肾前性、肾性和肾后性三类。狭义的ARF是指急性肾小管坏死(acute tublar necrosis,ANT)。,发病机制、病理,【发病机制】1、小管因素 2、血管因素 3、炎症因子的参与【病理】肾小管上皮细胞片状和灶状坏死，从基底膜上脱落，肾小管管腔管型堵塞。,临床表现,临床病程典型可分为三期：起始期 维持期 又称少尿期。典型的为7至14天，但也可短至几天，长
2、至4-6周。少尿（400ml/d）。但也有些患者可没有少尿，尿量在400ml/d以上，称为非少尿型ARF.恢复期 肾小管细胞再生、修复，肾小管完整性恢复。少尿型患者开始出现利尿，可有多尿表现。通常持续1-3周。,鉴别诊断,（一）ATN与肾前性少尿的鉴别补液试验 发病前有容量不足、体液丢失等史体检发现皮肤和黏膜干燥、低血压、颈静脉充盈不明显者，应考虑肾前性少尿，可试用输液（5%葡萄糖溶液200-250ml）和注射袢利尿药（呋塞米40-100mg）。,鉴别肾前性及ATN的尿液诊断指标,诊断指标 肾前性 ATN 尿沉渣 透明管型 棕色颗粒管型 尿比重 1.020 500 40肾衰指数 1钠排泄分数（
3、%）1,尿钠 注：肾衰指数=-尿肌酐/血肌酐 尿钠/血钠 钠排泄指数=-100%尿肌酐/血肌酐,ATN与肾后性尿路梗阻 有结石、肿瘤或前列腺肥大史。ATN余其他肾性ARF鉴别 肾性ARF可见于急进性肾小球肾炎、急性间质性肾炎等以及全身性疾病的肾损害如狼疮肾炎、过敏性紫癜性肾炎。肾病综合征有时亦可引起ARF.,治疗,（一）纠正可逆的病因（二）维持体液平衡小剂量多巴胺（0.5-2ug/.min),认为它可扩张肾血管，增加肾血流量而增加尿量，但没有循证医学证据表明其在预防或治疗ARF上有效。小剂量多巴胺也会增加包括心律失常、心肌缺血、肠缺血（伴革兰阴性菌菌血症发生增加）等危险，故临床上已不推荐使用。
4、,大剂量呋塞米的随机、双盲、安慰剂对照的多中心试验证实它对已发生的、需透析的ARF患者生存率和肾功恢复无效。呋塞米400mg/d，不增加疗效。,（三）饮食和营养（四）高钾血症（五）代谢性酸中毒 注意剂量（六）感染（七）对脓毒血症合并急性肾衰竭的一些 干预性治疗,（八）透析治疗 有关ARF的肾脏替代治疗方法，至今尚无足够资料提示IHD更好还是CRRT更好，但在血流动力学不稳定的患者使用CRRT较为安全。CRRT费用高。（九）多尿的治疗（十）恢复期的治疗,急性肾衰竭的研究进展,肾小管细胞能量耗竭,10分钟肾脏完全缺血-ATP耗竭肾小管上皮细胞处于完全缺血状态10分钟，细胞内ATP即降低70-90。
5、,ATP的耗竭 细胞骨架蛋白（actin等）Na-K泵失效结构和定位变化 细胞内钠、氯离子 蓄积,细胞摄入水分 细胞肿胀、坏死,治疗,ATPMgCl2用于不同ARF模型取得良好疗效。要补充 ATP(以此做底物，重新合成ATP)。抑制细胞肿胀的药物（甘露醇）能部分阻止局部缺血促发 的肾小管功能性损伤。,肾小管上皮细胞脱落和黏附,肾小管坏死的概念有待探讨30%100%脱落上皮细胞存活缺血细胞骨架完整性受影响 整合素自基底部再分布于细胞顶部表面 细胞脱落 并通过定位到顶部的整合素相互黏附成粘聚体粘聚体再黏附到更远处的未脱落上皮细胞上 阻塞肾小管,治疗,调节RGD分子（精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸序列，即
6、整合素受体）能防止近端肾小管压力增高.,Ca+超载,缺血、中毒因素致细胞内大量游离钙释放Ca+激活磷脂酶A2 细胞溶解 破坏磷脂结构 PLA2 催化生成ROS 治疗：Ca+拮抗剂有细胞保护作用,管球反馈的作用,肾小管损伤 到达致密斑的Na+浓度 反馈刺激 肾小动脉痉挛 管球反馈的主要介质:AT、内皮素治疗：ACEI、ARB可阻断此刺激而保护肾脏,适度酸环境,肾小管上皮细胞培养中发现，偏酸的环境（PH 6.9）可增加上皮细胞的抗缺氧、抗自由基能力。治疗：纠正酸中毒应适度。,氨基酸,某些氨基酸对细胞游离Ca+、ROS和ATP耗竭所致的损伤有保护作用，以甘氨酸最有效。,自由基的作用,缺血再灌注损伤与
7、自由基产生有密切的关系，休克的低灌注在补充血容量和升压药治疗后类似于缺血再灌注，此时可产生大量自由基。治疗：谷胱甘肽、维生素C、维生素E可清除氧自由基。,细胞因子的参与,TNF-：增加血管内皮通透性，促进凝血因子合成，促进白细胞黏附。TNF-抗血清可保护动物肾功能。PAF 应用PAF拮抗剂BN52021 对鼠ARF模型（甘油、细胞毒性、缺血性）有保护作用。,恢复期,表皮生长因子（EGF）和转化生长因子-（TGF-）是近端肾小管细胞最有效的生长促进剂。Matrigel（一种基膜凝胶的重组物）存在的组织培养中，EGF和TGF-促进类集合管细胞分支生管，存在基底膜时生长因子可促进肾小管上皮细胞的增生。人ARF急性期尿EGF、恢复期渐,谢谢！,
