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1、胰十二指肠切除手术病人的 护理查房,Company Logo,疾病概述-十二指肠肿瘤,概念：发生于十二指肠乳头部的胆管、十二指肠及胰管的癌肿，统称为十二指肠乳头癌。十二指肠乳头病变占位多为来源于十二指肠乳头部粘膜、壶腹内黏膜、主胰管和胆总管共同开口处的上皮肿瘤，不包括胆总管末端癌或胰头癌向乳头部的扩散；属于壶腹部周围肿瘤。其中十二指肠乳头癌是较少见的肿瘤，在所有消化系统恶性肿瘤中，十二指肠乳头癌不到1%但是，在壶腹周围恶性肿瘤中，十二指肠乳头癌占第2位，且有逐年增加趋势。,Company Logo,解剖图,Company Logo,临床表现,早期无特殊临床症状 无痛性黄疸消化道症状腹痛出血消瘦
2、,Company Logo,病情介绍,患者孙秀珍，女，63岁，因“间歇右上腹胀痛半年”于2014年5月30日09:04 分以胆总管结石“收住入院。患者自诉此次入院前半年，无明显诱因偶感右上腹部胀痛不适，疼痛呈间歇性发作，并向右侧肩背部放射，上述症状均可自行缓解，近日来，症状发作频繁，为求进一步诊治，就诊于我院，行B超检查提示“胆总管结石”。T36.4 P69 R18 BP 127/76入院后给予,Company Logo,2014年6月4日，行MRI检查提示：胆管肿瘤性病变可疑2014年6月4日，行CT检查提示：十二指肠壶腹区软组织结节并胰管、胆总管及以上胆系扩张，考虑壶腹部Ca。2010年6
3、月10日，患者胃镜检查提示：十二指肠乳头癌。,Company Logo,病情介绍,术前实验室检查:6.4肿瘤相关物质（TSGF)：66.50 6.9谷丙转氨酶：84IU/L 谷草转氨酶：72IU/L 白蛋白：33.2g/L 6.13谷丙转氨酶：59IU/L 谷草转氨酶：54IU/L,Company Logo,术前护理,1.心理护理：手术前夕，患者往往会产生强烈的心理变化，既希望手术，又害怕手术，对手术有些顾虑，这个时期，患者迫切想了解和手术有关的一切信息和细节，护理人员针对这一特点，做好耐心细致的思想工作，讲解与疾病和手术相关的知识，向患者和家属解释手术的必要性，树立病人战胜疾病的信心，使患者
4、保持良好稳定的心理状态来配合手术。,Company Logo,术前护理,2.生理护理：术前完善各项必要检查，了解重要脏器尤其肝脏和肾脏的功能。3.营养支持：病人的营养状况与其对手术的耐受性直接相关，故术前均给予高蛋白、高糖饮食，大量补充维生素，合并胆道梗阻病人，术前则给予留置颈内静脉，给予深静脉营养，同时给予输血、白蛋白、血浆等来改善病人全身营养状况，并静脉补充维生素K。,Company Logo,患者于2014年6月14日09:36分在全麻下性、行“胰十二指肠切除术”15:30分术毕，安返病房。伤口包扎好，无渗出，右侧胰肠引流管、胃肠引流管、胆肠引流管接床边，左侧空肠引流管固定在位，持续胃肠
5、减压，右颈深静脉置管固定在位，左侧前臂留置针接止疼泵，生长抑素持续泵入。给予取枕平卧，头偏向一侧，双侧鼻导管持续吸氧，氧流量3升/分，心电监测，指脉氧监测，血压监测，嘱禁食水，记出入量。遵医嘱术后给予抗炎、止痛、制酸、抑酶、补液、营养等对症治疗。,Company Logo,2014.6.15患者生命体征平稳，遵医嘱停监护。2014.6.16拔除尿管，患者自解小便约500ml。2014.6.20患者恢复肠蠕动。,Company Logo,Company Logo,辅助检查,CT MRCP十二指肠镜胃镜血常规心电图心功能,Company Logo,治疗方式,胰十二指肠切除术 姑息性手术治疗、放疗等
6、,Company Logo,术后护理诊断,生命体征的改变-与手术创伤较大疼痛-与术后切口及全身各种管道牵拉所致潜在的引流不畅-营养失调，低于机体需要量-与术后禁食，摄入减少吸收障碍有关焦虑与恐惧-与担心疾病预后，及术后恢复有关潜在的并发症-出血、胰瘘、胆瘘、腹腔感染、肺部感染知识缺乏-缺乏有关术后康复及疾病的防治知识自我形象紊乱-与长期卧床及全身多种管道所致活动无耐力-,Company Logo,护理措施,1.病情观察胰十二指肠切除术手术复杂，观察项目多，要严密观察生命体征的变化。术后予以心电监护，根据血压、心率、尿量调整输液速度及量，维持有效血容量。胰十二指肠切除术，因手术范围大、吻合口多，
7、最易出现腹腔内出血，应严密监测心率、血压、尿量的变化，及早发现先兆。术后体温升高是常见现象，一般不超过38，3天后逐渐恢复正常。,Company Logo,2.体位 术后回病房后要去枕平卧6 h,头偏向一侧,保持呼吸道通畅,给予持续低流量吸氧,并监测生命体征及尿量等。待患者清醒、生命体征平稳后改用半卧位,并嘱患者早期床上活动,勤换体位，以利引流。术后72 h若无异常病情变化，即可适量下床活动。,Company Logo,3.疼痛 为患者创造安静舒适环境协助患者采取舒适体位术后患者常规医嘱予患者镇痛泵镇痛，保证镇痛泵在位有效。并根据病人疼痛程度，遵医嘱运用止痛药。,Company Logo,4.
8、潜在的引流不畅 患者留置胃肠减压管、胰肠引流管、胆肠引流管、空肠造瘘管和留置导尿管。应确认各引流管的位置，给予妥善固定，防止滑脱、扭曲、堵塞，定时挤压引流管，以确保其通畅。严格交接班，观察各引流液性质、颜色及引流量，发现异常应及时通知医生处理。,Company Logo,胆肠引流管的护理,胆肠吻合口通常在胰肠吻合口下方约10cm，胆汁也可予沿胰管支撑引流管外壁引流至空肠远端，可降低胰肠和胆肠吻合口附近的肠腔内压，起到防止吻合口漏的作用。胆肠引流管通常置于胆肠吻合口旁，是观察有无胆瘘的重要窗口，但易发生堵塞，若引流不畅，可用生理盐水低压冲洗引流管，冲洗压力不宜太大，并予禁食、半卧位。,Compa
9、ny Logo,胰肠引流管的护理,观察胰管支撑引流管是预防胰瘘的重要环节，保持通畅，察引流液的颜色、性状、量，一般引流出胰液外观是无色透明，术后24h引流量约3050ml，禁食期间引流量约100400ml/d，进食后引流量可达300800ml/d若术后1-2周左右突然引流出较多淡黄色液体，病人自觉无腹痛、腹胀等，可考虑支撑管脱落滑至空肠，B超示无腹腔积液，可考虑拔除胰管。胰肠引流管通常置于胰肠吻合口旁，是观察有无胰瘘和胰肠吻合口出血的重要窗口。,Company Logo,空肠造瘘管的护理,空肠造瘘起内减压的作用，有利于减低吻合口的张力，防止吻合口瘘的发生，且可作为术后肠内营养的途径。一般术后第
10、57天肠蠕动逐渐恢复，可予生理盐水250ml造瘘管缓慢滴注（约40ml/h），滴注过程观察患者有无腹痛、腹胀、恶心呕吐等不适反应，若无，可逐渐加入肠内营养剂，借助营养泵、恒温加热器匀速、缓慢滴注。一般经口半流质饮食后予拔管,Company Logo,胃肠引流管的护理,密切观察引流液的性质、颜色、量，一般术后可有少量的血性液体流出，若腹腔引流鲜血100ml/h，持续4h以上，结合血压、脉搏，可考虑有活动性出血。细心观察及其重要。术后各项操作（换药、更换引流袋）都必须严格无菌操作，定时作引流液细菌培养及药物过敏试验，合理选择敏感、有效的抗生素，防止腹腔感染,Company Logo,深静脉置管术是
11、传统的测量中心静脉压和快速补液的手段，同时也可用作输血、输液肿瘤化疗及肠外营养的通道，建立一条高质量的可重复使用的静脉通道，不仅可以减少患者的多次穿刺的痛苦，减少患者对输液的压力。穿刺部位应每周消毒处理、更换透明贴膜2次。护理穿刺部位时,要注意消毒双手,严格执行无菌操作。每次静脉输液前,以生理盐水冲管,输液完毕后,用肝素盐水稀释液(1100)5ml 做正压封管。,Company Logo,胃肠减压的护理,妥善固定胃管，保持胃管通畅，胃管固定要牢固，防止受压、扭曲、折叠、堵塞，防止胃管移位或脱出至食管内或口咽内。尤其是腹部手术后的胃肠减压，如果固定不牢靠，一旦胃管脱出，再下胃管时可能损伤吻合口而
12、引起吻合口瘘。严密观察胃液的量、颜色、性状。保持胃管通畅,正常情况术后12 h内引出少量血性或咖啡样液体,若引流大量鲜红色液体,提示可能发生腹腔大出血应及时告之医生,积极配合处理。,Company Logo,尿道护理,每日清洁尿道口,一般术后2472 h可拔出尿管,拔管前先夹管，锻炼患者的膀胱功能，待患者有尿意时再拔管。,Company Logo,5.营养失调 手术范围大，创伤大，术后引流管多，消化液及体液丢失多，易导致脱水、低钾、低钙等，应准确记录出入量。术后遵医 患者嘱输注白蛋白及脂肪乳、氨基酸等肠外营养。肠功能恢复后可进清淡流质饮食，限制脂肪饮食，少量多餐。进食后观察有无腹胀、腹痛现象，
13、以后逐步过渡到半流食、普食。,Company Logo,6.焦虑与恐惧 胰十二指肠切除创伤大，手术时间长，病人身上引流管多，术后病人常感疼痛、焦虑、睡眠差。因此术前应做好健康指导，使病人有良好的心理状态接受手术治疗。术后应用药物解除切口疼痛，与患者交流使其了解病情，告诉其各引流管的重要性，帮助患者适应。创造一个安静、整洁的环境，使患者舒适，有利于休息。同时要加强巡视，了解患者情绪变化鼓励其表达出自身的观点及想法，随时给予心理安慰，使患者以身心最佳状态接受治疗和护理。,Company Logo,4.潜在并发症发的观察与护理1)出血术后早期出血多发生在术后36h内，多由于凝血机制障碍、创面渗血、血
14、管结扎不牢滑脱造成。术后晚期出血多发生于212天，多为应激性溃疡。临床表现：引流管内流出血性液体、呕血或便血，伴有血压脉搏的变化。术后出血多为腹腔内出血和消化道出血，可观察腹腔引流管、胃管引流液的情况，如果引流管内每小时引出50ml以上的血性液或脉压差缩小，血压下降等情况，应考虑有活动性出血的可能，应该及时报告医生。迅速建立好静脉通道，按医嘱予止血、输液、输血等处理。做好各项术前准备，必要时行手术治疗。,Company Logo,2)胰瘘胰瘘是严重的并发症之一，多发生于术后的57天。临床表现为，病人在术后1周左右右上腹突然剧烈疼痛或持续性胀痛，继而发热或黄疸加重，腹腔引流增多，查引流液淀粉酶明
15、显升高，若漏出液体弥漫腹腔，则可出现全腹肌紧张有压痛及反跳痛等腹膜刺激征。胰瘘可致腹内感染和腹内腐蚀性出血，危害性大，是术后死亡的主要原因。因此术后应仔细观察腹腔引流液的性质、量、色的变化，一旦引流液内排除白色液体，疑有胰漏可能的患者，立即做引流液淀粉酶测定，确诊后持续负压吸引，充分引流，使外溢的胰液不积留于腹腔，减少胰液的分泌，防止胰液积存或者腐蚀皮肤，每日用抗生素盐水冲洗，漏口周围用锌氧油膏保护皮肤，应用善宁或者5-Fu等抑制胰液分泌。,Company Logo,3)胆瘘 胆瘘一般是发生在术后2-7天，发生原因大多是胆肠吻合口径不一致，吻合口不严密或胆管游离过长缺血，坏死所致。通常情况下，
16、只要引流充分都可以逐渐愈合。胆瘘表现为腹腔引流管引出胆汁样液或腹腔穿刺出胆汁样液。一旦胆瘘发生应持续负压吸引，保持引流管通畅，避免发生吻合口附近胆汁的淤积，并保持吻合口附近皮肤的无菌，防止逆行感染；注意观察引出量。如果胆汁大量丢失，影响消化吸收，特别注意维持水电解质平衡，能量的补充。,Company Logo,4)腹腔感染腹腔感染的发生多由胰瘘，胆瘘，腹腔出血等引流不畅引起。其处理及预防为主。护理要点：协助患者取半卧或间歇卧位以利引流，更换引流袋时严格无菌操作，保持伤口辅料干燥。,Company Logo,5)肺部感染护理上应该：1、有气管插管的病人监测两肺的呼吸音，及时吸痰，清除口腔、呼吸道
17、内分泌物，保持呼吸道通畅；2、禁食病人每天做口腔护理两次；3、鼓励患者早期床上活动，定时予翻身、拍背，鼓励咳嗽、咳痰、深呼吸；4、足量使用抗生素，对痰不易咳出者，增加雾化吸入次数。由于全麻和气管插管对气道黏膜的损伤和刺激，引起气道分泌物增多，加上手术的巨大创伤进一步导致机体抵抗力降低，以及伤口疼痛致使患者不敢咳嗽等多种因素的影响，极易发生肺部感染。积极防止肺部感染对于患者的术后康复和预后至关重要。,Company Logo,皮肤护理,术后患者卧床时间较长,加之能量消耗,营养缺乏,易造成受压部位皮肤缺血、缺氧致使局部血液循环障碍引起压疮,故术后患者除应保持床铺清洁、干燥、无皱褶、无渣屑外,每23小时翻身1次,经常更换体位,必要时给予局部按摩,促进血液循环,以防压疮发生。,Company Logo,口腔护理,由于患者长期禁食,唾液分泌减少,容易引起细菌迅速繁殖而发生口腔炎性反应,应每日进行口腔护理，保持口腔清洁干燥，使患者舒适，预防口腔感染等并发症的发生。,Company Logo,切口的护理,观察切口敷料。注意有无渗血、红肿及渗出,并保持敷料清洁干燥。,Company Logo,现存的护理问题,体温升高营养失调潜在引流不畅焦虑皮肤完整性受损-与炎症创伤引起的机体消耗有关潜在并发症-肠瘘、胆瘘、胰瘘，感染知识缺乏活动无耐力,Company Logo,谢谢大家！,
