《ICU护理查房.ppt.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ICU护理查房.ppt.ppt（57页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、ICU护理查房,病例分析,基本情况,姓名：郭曾其 性别：男 年龄：71岁 民族：汉族 职业：不详 婚姻状况：已婚出生地：天津 发病节气：谷雨入院时间:211-5-1 14:23 主诉：间断喘息憋气伴咳嗽咳痰一月余加重 两天,现病史,患者于入院前一月受凉，感冒后出现流涕，喘息，憋气，伴较多的泡沫痰，痰液较易咳出，期间无畏寒发热，无粉红色泡沫痰，无头晕，头痛，无恶心呕吐，无心前区疼痛，曾于家中服中药及利尿剂，对症治疗可稍缓解，入院前两天无明显诱因下出现上述症状加重，有较多白色黏谈，拉丝，不易咳出，同时伴有夜间喘息，憋气加重，不能平卧，以及尿少，双下肢水肿加重，为求进一步治疗转入我科，入院时神清，气
2、促，喘憋明显，端坐位，唇甲紫绀，尿量少大便不通，食少寐差。,既往史：冠心病是10余年，发现心衰7年，脑梗塞病史7年，无后遗症；肺结核病史40余年，曾有咯血史，肾功能不全病史7年。过敏史：青霉素及磺胺类药物过敏。个人史：吸烟史30余年，十年前已戒烟，无酗酒史。婚育史：适龄婚育，配偶及儿子一女体健。家族史：父亲死于肺部疾病，母亲死于心脑血管疾病。,体格检查,T 35 P 60 次/分 R 33 次/分 Bp 50/32mmHg发育正常，营养差，体形消瘦，神清，呼吸促，双侧瞳孔等大等圆，对光发射存在，巩膜无黄染，皮肤可见散在色素沉着，双手背及前臂内侧可见暗红色针刺淤血点，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉怒
3、张，无抵抗，气管居中，胸廓无畸形，双侧对称，未及胸膜摩擦感，叩诊呈过清音，双肺呼吸音略粗，HR60次/分，律尚齐，二尖瓣听闻区可闻及收缩期吹风样杂音，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脏触诊呈移动性浊音，双下肢水肿（+）。,入院诊断,1.缺血性心肌病，全新扩大，心律失常，结性心律，室颤2.全心衰竭，新功能四级，心肺复苏术后3.肺炎，型呼衰4.肝肾功能不全5.电解质紊乱,治疗方案,1.心电监护，吸氧，多巴胺升压，硝酸甘油扩冠，改善心肌细胞缺氧。2.头孢唑肟抗感染，氨溴索化痰，并完善相关检查。,医嘱,1.ICU护理常规，一级护理，病危2.心电监护，血压监护，体温检测3.半卧位4.留置导尿，保
4、留尿管通畅5.下胃管，保留胃管接胃肠减压通畅禁食水。6.血糖监测，q4h 7.气管插管接呼吸机辅助通气,治疗经过,住院期间患者多次反复室颤，行心肺复苏术后可恢复结性心律，给予胺碘酮持续静脉泵入，维持抗恶性心律失常，去甲肾上腺素升压维持。在呼吸突然停止后给予气管插管接呼吸机辅助通气，复查血气乳酸，提示患者低氧血症得到纠正，代酸逐渐减轻，并给予泮托拉唑抑酸，门冬氨酸镁钾稳定心肌细胞膜电位，左卡尼汀营养心肌，白蛋白提高胶体渗透压改善渗漏，下垂部位水肿情况，葡萄糖，脂肪乳和肾必安能量支持。,死亡时间,2011-5-5凌晨2:00监护示患者血压、血氧逐渐下降，增加去甲肾上腺素，多巴胺用量，以及条呼吸机支
5、持条件后仍不能改善，于3:10心电呈等电位直线，宣告临床死亡,死亡原因及诊断,死亡原因：缺血性心肌病，心源性休克死亡诊断：1.缺血性心肌病，全新扩大，心律失常，室颤，前前壁心梗，左束支传导阻滞 2.全心衰竭，新功能四级，心肺复苏术后 3.肺炎，型呼衰 4.肝肾功能不全 5.电解质紊乱 6.前列腺肥大，尿潴留,辅助检查,心电图示：1.结性心律2.心房颤动3.心室内传导阻滞4.心房纤颤,胸片：1.左上肺陈旧性肺结核2.主动脉硬化心结增大3.右侧胸腔少量积液,化验检查,血气分析,乳酸,5.1：5.75 mmol/L5.2：3.19 mmol/L5.3：3.32 mmol/L5.4：2.29 mmol
6、/L,生化检查,大生化:谷草转氨酶 39u/l 球蛋白 21.40g/l 总胆红素 26.90ummol/l 直接胆红素 15.20 钠 128mmol/l 氯 94 二氧化的碳 20 尿素 18.97 肌酐 159 ummol/l 尿酸 504 肌酸激酶 201 u/l,血生化：钠 133 氯 95 二氧化碳 19 尿素 20.92 肌酐 188 尿酸 501,其它,Bnp：12997 pg/mlD-二聚体：0.8 mg/l地高辛检测:2.61 ng/ml胃液潜血：阳性(+)尿常规:红细胞满视野，白细胞1-3，血(+)痰培养：铜绿假单胞菌对头孢吡肟、环丙沙星、左氧氟沙星、亚胺培南敏感,护理问
7、题,1.气体交换受损2.语言沟通障碍3.营养失调4.体液过多5.感染,护理措施,留置尿管的护理,1、保留会阴部的清洁，每日两次会阴擦洗，有效地预防尿路感染。2、留置尿管期间保证充足入量，冲洗尿路，预防发生感染和结石。3、留置尿管期间防止尿管打折、弯曲、受压、脱出等情况发生，保持通畅。4、观察尿液的颜色、性质、尿量、透明度5、保持无菌操作技术操作，及时排放尿液，妥善固尿管及尿袋，保持尿袋高度低于耻骨联合水平，防止逆行感染6、每月定期更换尿管，每三天更换尿袋。7、留置尿管患者进行膀胱功能训练，间歇的关闭尿管。8、保证有足够的长度，方便病人翻身。,留置胃管的护理,1.妥善固定引流管，防止脱落。避免反
8、复插管对鼻咽粘膜的刺激，减轻痛苦，减少感染机会。2.口腔护理每日2次，防止口腔感染。3.及时清理口腔、鼻腔的分泌物。4.长期置管患者要防止鼻、食管溃疡、胃出血、肺部感染及胃肠道细菌感染。5.置管更换时间硅胶管留置适宜时间21-30天。6.观察引流液色、质、量。,锁骨下静脉的护理,1.严格执行无菌技术操作，定期给与深静脉换药。2.置管期间局部皮肤有无感染、肢体肿胀、静脉炎等并发症发生。3.每日定期通管，先回抽确定在血管内，给与20ml生理盐水通管、20 ml 肝素配置液脉冲式封管。,气管插管及气管插管接呼吸机的护理,一、遵循无菌原则 1.氧气管和湿化水每24h更换，长期待机的应每周各更换管路，如
9、果被痰液、血液等污染时随时更换。2.吸痰时口腔与气道分开使用吸痰管。吸痰盘每4h更换一次，治疗巾污染时应随时更换。二、保持通畅 1.适时吸痰，保持气道通畅。2.呼吸管路积水杯迎处于管道的最低位，随时倾倒，以免影响积水的通气的效果。,三、合理固定 1.为避免导管随呼吸运动上下滑动和意外拔管，妥善固定导管。2.气管插管在使用两条胶布固定的基础上需加用带子固定或使用一次性固定器。3.保持导管的中立位。4.呼吸机管道的高度不得高于气管导管，避免管道内冷凝水反入气道。,四、吸痰护理：1.遵守无菌原则，吸痰前应先吸无菌罐内的生理盐水，同时检查吸痰管是否通畅，吸过痰的应用清洁的吸痰罐内的生理盐水，防止痰液粘
10、稠堵塞吸痰管。2.吸痰前调节呼吸机为吸痰模式后再将呼吸机的蛇形管与气管插管断开。3.给与患者吸痰前应给与2分钟纯氧吸入，以防止吸痰造成低氧血症。,五、随时观察痰液的量、性状、气味；置管的深度，注意气 囊的变化；观察患者症状和体征变化情况，及时发现相关并发症。六、准确记录插管的方法、途经、深度、气囊的充气量、插管后患者的病情变化。七、做好口腔护理和面部清洁护理。,相关技术,锁骨下静脉穿刺术,目的,1.速开通大静脉通道，便于输液、输血等抢救治疗。2.监测中心静脉压，指导补液量。3.静脉输注低渗、高渗及刺激性溶液（高能营养、化疗药物等）4.需长期补液及（或）外周静脉条件差的患者。5.静脉造影或经静脉
11、的介入治疗：如进行血液透析或血浆置换过滤（血滤）、静脉支架的放置等。6.肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗，为了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死。,适应症,各类休克病人脱水、失血和血容量不足大量输血、换血疗法静脉输血、给药和静脉高能营养心血管及其他大而复杂的手术年龄70岁行腹部中等以上手术,锁骨下静脉解剖,锁骨下静脉是腋静脉的延续，呈轻度向上的弓形，长34cm，直径12cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静脉相汇合形成头臂静脉，其汇合处向外上方开放的角叫静脉角。近胸骨角约有侧，两条头臂静脉汇合成上腔静脉。,体位准备,仰卧位头低脚高位15o肩背部垫高头部转向对侧,穿刺
12、物品准备,1.静脉切开包2.20ml注射器一个3.2%的利多卡因5ml4.深静脉导管一套5.皮肤消毒消毒物品6.三通、肝素帽,穿刺前准备,1.带口罩、帽子、无菌手套 2.严格遵守无菌原则3.消毒铺洞巾3.深静脉导管内注入NS将空气排空4.检查导引钢，丝有无弯折,穿刺点：（1）锁骨中点，锁骨下缘1cm。紧贴锁骨下缘，向胸锁关节上缘方向进针。（2）锁骨中内1/3交界，锁骨下缘1cm。紧贴锁骨下缘，向甲状软骨下缘方向进针。消毒范围以穿刺点为中心半径不少于15cm，碘伏三遍。,充分麻醉产生疼痛的两个地方：皮肤和锁骨骨膜。皮丘尽可能做得大，会有很多好处。因为锁骨下静脉穿刺要求尽可能水平进针，但是在保持针
13、筒水平的同时，你也会给进针处的皮肤带来很大的压力，这是很痛的，疼痛一定会让患者姿势走样，不利穿刺。足够大的皮丘还可以让你用手指来按压进针处，帮助保持穿刺针的水平。麻醉应以沿穿刺方向局麻为主，同时做周围扇形麻醉,安装穿刺针头使针头坡面对准套管针刻度，穿刺成功后要调整针头坡面，使之朝向足侧。穿经层次:穿刺针穿经皮肤、浅筋膜、胸大肌及锁骨下肌达锁骨下静脉，其厚度为34cm。,进针35cm感觉有穿透感，回抽有血，或边进针边抽吸。针头与胸部纵轴角度为30-45 度进针,导入导丝时应使J形导丝头弯向足侧导丝不要置入过深，一般2025cm即可。置入过深会刺激心脏引起室性早搏，严重时可发生短阵室速。,拔出套管
14、针，注意及时用无菌纱布按压针孔并固定好导丝.导丝的“J”形顶端若已通过穿刺针，如遇阻力，不可强行抽退导丝，以免穿刺针斜面将导丝割断。必要时将穿刺针和导丝一并退出。,置入导管时可使导管和导丝同时进入少许，随即退出导丝少许，如此反复。注意置管过程使导丝与躯体的位置相对固定,导管欲达上腔静脉左侧需插入15cm，右侧则插入12cm用含有3ml肝素液的5ml注射器先回抽见暗红色静脉血，抽空导管内残留气体，迅速推注肝素液以冲洗导管,以肝素液冲洗可来福接头，将接头连接于导管。将导管体外部分自然盘曲，针孔再次消毒，以生物敷贴固定。,并发症,1.气胸、空气栓塞：心脏在舒张时和胸腔配合至心脏和胸腔压力低于外界大气
15、压而成负压状态，外界空气容易进入胸腔和心脏而产生气胸和空气栓塞（肺栓塞）。这是致命性的风险，一旦出现可有生命危险。2.局部血肿、血胸、局部感染、败血症：如果病人凝血功能差或者误穿动脉时会因为动脉压力高或血液不容易凝固进入胸腔或皮下而形成血胸和皮下血肿，时间长了会出现感染导致败血症的发生。3.穿刺不成功：因为局部解剖变异或体位不恰当或选择穿刺点和进针角度不合适可以造成穿刺不成功，而多次多点多角度穿刺又可以增加上述风险出现的机率。故不主张以增加上述风险出现的机率为代价行多次多点多角度穿刺，有时换一个人穿刺时反而更容易成功而且不以增加风险的出现机率。,禁忌症,躁动不安不易配合的患者呼吸急促而不能取平
16、卧位的患者胸膜顶上升的肺气肿患者锁骨或第一肋骨骨折的患者穿刺部位皮肤细菌、真菌感染者穿刺静脉血栓形成者凝血功能障碍,中心静脉压,中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。正常值为6cmH2O-12cmH2O,临床意义,中心静脉压并不能直接反映病人的血容量，它所反映的是心脏对回心血量的泵出能力，并提示静脉回心血量是否充足。,零点位置,病人平卧：右侧第四肋腋中线的水平病人侧卧位：胸骨右缘第34肋间水平,过高：CVP1520cmH2O(1.52kPa),1.补液量过多或过快2.右心衰竭3.血管收缩4.心包填塞5.急性或慢性肺动脉高
17、血压6.机械通气和高呼气末正压,过低：CVP2.4cmH2O(0.24kPa),1.血容量不足：失血，缺水2.血管扩张3.血管收缩扩张功能失常：败血症,补液冲击试验,1.取等渗盐水250ml于5-10分钟内给予静脉注入。2.若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。3.若血压不变而中心静脉压升高3-5cmH2O，提示心功能不全。,影响中心静脉压的因素,1.导管末端位置2.回心血量3.血管张力4.右心室的顺应性5.三尖瓣6.胸腔的压力7.呼吸机,CVP监测临床应用的注意事项,1.不能有效判断左心功能和肺水肿的情况（漂浮导管、连续心排监测可弥补不足）2.干扰因素较多，强调连续、动态监测3.联合血压、尿量，综合判断4.必须结合临床，不能完全依赖,谢谢！,
