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1、冠心病的介入治疗-2007 年的指南,广州市第一人民医院 李广镰,历史：冠心病的发现,1772年，Heberden 首先清楚描述心绞痛 1892年，Osler 提出心肌梗塞的概念 1910年，Obrastzow等 描述了AMI的临床表现 1912年，Herrick 发现猝死病人的冠脉中有血栓 1952年，Dedichen“Man lives with arteriosclerosis，and dies of the thrombosis.”,内科医生的独舞-药物治疗,1.硝酸甘油：军工厂生产炸药的工人少有心绞痛1867年Brunton首先描述亚硝酸异戊酯的临床疗效 2.阿司匹林：1853年，阿
2、尔萨斯的化学家卡尔.盖尔哈特尔成功合成乙酰水杨酸，1897年，费利克斯霍夫曼生产出用于治疗的精制阿司匹林 3.B-受体阻滞剂:1960年，第一个B受体阻滞剂阿普洛尔问世，因毒性太大被淘汰1964年，普耐洛尔(心得安)上市，B受体阻滞剂被广泛应用,外科医生手痒难耐-冠状动脉搭桥术(CABG),1964年Garrett等首次用CABG作应急救援手段1967年Favaloro施行首例择期CABG60年代后期CABG广泛使用 80年代成欧美最常施行的手术美国接受CABG的人数从1983年的18万例增加到1993年的30万例。每年耗费500亿美元,1929年，人类首次心脏插管,1958年，第一次非选择性
3、的冠脉造影,开创了选择性冠脉造影术,2002年，药物洗脱支架：再狭窄发生率仅为5%。,1987年，支架植入术：再狭窄率约为15%-30%,1977年，球囊扩张术：再狭窄率高达30%-50%,1977年，Gurentzig.Myler和Hanna首例人体冠脉球囊扩张术1987年，Ulrich Sigward首次植入冠脉内支架1993年，支架在欧洲和北美上市使用1997年，全球100万人接受冠脉成形术2001年，全球155万人接受冠脉成形术2002年，Cypher/Taxus药物支架在欧洲上市2005年，全球250多万人植入冠脉支架,1984年，开始冠脉介入性治疗（PTCA）1998年，接受PTC
4、A患者4000例2000年，1.2万例PTCA2001年，1.8万例PCI2003年，近3万例PCI2004年，4.6万例PCI；2005年，30个省市754家医院共 95 912 PCI2007年，不完全统计全国约完成 14 万例 中国CHD约6000万人，需PCI者约400万，实际实施冠脉介入手术约10万例，,介入性诊断/治疗的年增长率高达20%-30%,20022003 的指南,药物控制不佳的 SA 病人ST抬高的急性心肌梗死病人-有条件、立即做-无条件、3-12h、转院做-休克病人、IABP下做-溶栓失败、补救做-溶栓成功、出院前考虑非ST抬高的急性心肌梗死病人-高危的、尽早做(48h
5、)-低危的、评估后决定糖尿病病人、选择性做,高歌猛进、前途光明,三次打击,ESC 2006,Camenzind.E.：DES 可引发晚期支架内血栓，增加死亡率2006 N Engl J Med 发表 OAT试验结果：AMI 病人晚期常规给以PCI 治疗，疗效并不比药物治疗好2007 COURAGE 试验结果发表：稳定性冠心病人给以PCI 治疗，病人并未获益,一年后，在ACC 2008会议期间，专家们重新评价了COURAGE研究 PCI的黄金时代已经“be fading”尽管有人不承认，COURAGE 改变了某些医生的临床实践，稳定型心绞痛病人的 PCI 从2005年到2007年下降了18%。临
6、床医生需要从终生的角度个体化地评价病人的治疗：考虑其药物治疗的能力、耐受性，决定其药物治疗的水平；再评价其缺血的程度，确定PCI是否适合。,2007年 美国和欧洲分别发表多项关于心血管病的治疗指南：2007年6月European Heart Journal发表“ESC 关于NSTE-ACS 的处理指南”2007年8月Circulation刊登“ACC/AHA 关于 UA/NSTEMI的处理指南”2007年12月 AHA/ACC 在线发布“STEMI 的处理指南更新”同时 AHA/ACC/SCAI在线发布 和“PCI 的处理指南更新”仅就指南中关于PCI治疗的问题 结合 ACC 2008 所闻谈
7、点个人意见,新的指南,新的指南，新的观点-2007年的指南,总体态度审慎 推荐强调证据 评论更加客观2007年的指南 对在不同条件下谁可以从PCI中得益谁不应该做PCI 作了更详细的分类 更明确的界定,强调三个问题,给谁做？Who?什么时间做？When?怎么做？How?选合适的病人 在合适的时机 用合适的方法,ACS 病人：住院死亡/MI发生率与治疗策略的关系,死亡/心梗(%),结论：UA/NSTEMI 病人尽管临床结局较差，转院PCI亦有改善。,波兰西里西亚地区2003-2004年81家医院共收治 10 753 例 ACS 病人 75家无 PCI 条件的医院收治了7000例病人，其中 104
8、5例(15%)在48小时内被转送到 6 家 PCI 中心进一步治疗；5955例留院保守治疗 3753例病人收入 PCI 中心，其中3538例接受早期冠照/PCI，215例行保守治疗,M.Gasior,et al.ESC 2005,STEMI 病人 PCI 治疗的时机与策略,ACC/AHA 2002;ESC 2003直接PCI:作为溶栓治疗的替代方法，在症状出现12小时内做梗塞相关动脉的PCI(I,A)拟做再灌注治疗的病人如有溶栓禁忌症、PCI可做为一种再灌注手段。超过12小时如症状持续存在也可以做PCI。转院PCI:起病12h(3-12h)以内者应立即转诊作PCI并置入支架，这也许是患者唯一能
9、快速开通闭塞冠脉的机会(I，A),ACC/AHA 2007直接PCI：就诊于有急诊 PCI 条件的医院，应在 90分钟内接受急诊PCI(I,A)转院PCI:就诊于无 PCI 条件的医院，且不能转运到有条件的医院并在到达后 90分钟内行急诊 PCI 者，应就地在 30分钟内开始溶栓(I,B),更强调早期治疗,Cannon(2003)统计27 080例PCI,发现door-to-balloon时间而非症状-治疗时间与死亡率相关,存 活 率(%),100,98,96,94,92,90,0 100 200 300 400,天,2 hr,2-4 hr,4-6 hr,6 hr,P=0.034,STEMI症
10、状-治疗的生存曲线,G.De Luca et al.Euro Heart J.2004;25:1009,缩短再灌注时间：D2B 联合行动,美国心肺血管研究院调查365所医院，患者“Door to Balloon”时间 150 分钟者占 4%(2006年AHA)北京市：患者院前延迟平均219分钟，其中患者延迟166分钟；平均“Door to Balloon”159分钟，90min 者约占30%。(胡大一,2006)为此，AHA/ACC/NHLBI(2006)共同发起“Door to Balloon(D2B):An Alliance for Quality”活动采用 6 项关键策略以提高对 STI
11、MI 病人的救治质量 1）由急诊医生及时启动导管室；2）一个电话可以启动导管室；3）导管室启动后人员/设备2030分钟完成准备 4）急诊医生与导管室人员间有及时信息反馈，了解病情进展 5）高标准的诊治承诺，心血管主治医师值班 6）团队策略，各部门间的协调,新进展 ACC 2008,全球“D2B”行动的关键目标-75%的直接 PCI 的“doortoballon”时间降到90分钟面临的最大问题是改善转运系统，-缩短从无PCI条件的社区医院将病人转运到心脏中心行PCI 的时间丹麦的T.T.Nielsen报告经过努力，-他们已将所有转运病人的 D2B 时间缩短到81分钟，“这意味着每1000例病人可
12、以多挽救1423条生命。”美国PCI 全国登记资料表明：2007年1月已有 114 家医院参加D2B行动到2007年底共完成 STEMI 病人的紧急 PCI 手术 14 966例平均 D2B 时间缩短到 84分钟58%的病人在接触医务人员后 90分钟内开通 IRA,“More is not better in the early care of AMI”,在日常医疗工作中，溶栓治疗更具优势溶栓不受限制，而PCI 不是药物，有经验/设备的限制溶栓的死亡率与医院的规模无关，PCI 的年手术量小则死亡率升高溶栓几无时间的损耗，直接或转院 PCI则带来时间的流失溶栓较便宜，而PCI要求更多的医疗资源我
13、们的研究提示：从保健政策的角度最近的医院是最好的：提升每家医院的技术水平，不如调整医院的布局以缩短就诊时间最简便的治疗(立即溶栓)比即刻转院行PCI更为经济有效需要研究以确定可从转院 PCI中获益的病人亚组，并做出指引,H.Van Brabandt,et al.Euro Heart J.2006;27:26492654,NSTE-ACS患者介入检查和手术的时机ESC 2007,紧急介入策略：对顽固的或复发的心绞痛、同时伴有动态ST段偏移、心力衰竭、致命性心律失常、或血流动力学不稳定的患者，建议紧急（120分钟内）行冠脉造影（I C）早期介入策略：对中到高危的患者，建议早期（72小时内）行冠脉造
14、影，然后行血运重建术（PCI or CABG）（I A）非介入策略：对低危患者，推荐行非介入性激发缺血检查（I C），而不建议常规行介入性评价（III C）PCI治疗：不建议对冠脉造影发现的不重要的病变行PCI治疗（III C）,ACC/AHA 2007“STEMI 治疗指南更新”有PCI能力的医院应在接触病人后 90分钟内完成急诊PCI不具备PCI能力的医院应在接触病人后30分钟内给以溶栓治疗时光匆匆，脚步匆匆，NSTE-ACS 病人PCI治疗的时机GUSTO IV FRISC II RITA 3 TACTICS ISAR 30d 7d 72h 448h 2.5hESC/AHA/ACC 20
15、07“NSTE-ACS治疗指南”高危病人应早期（72小时）行PCI治疗极高危病人即刻(120分钟)行紧急PCI治疗,新的指南，新的观点-高危病人，分秒必争,选合适的病人-STEMI 病人的 溶栓+PCI 治疗,ACC/AHA 2002;ESC 2003易化PCI:无证据支持易化PCI能改善STEMI病人的临床结果,ACC/AHA 2007易化PCI：高危、不能在90 分钟内手术、低出血风险者，可在半量溶栓后行易化 PCI（IIb,C)全量溶栓后不主张PCI(III,B),Short-Term Death in Patients Treated with Facilitated or Prima
16、ry PCI,Keely,EC,et al.Lancet 2006;367:579-88.,在合适的时机/用合适的方法,新进展 ACC 2008,易化PCI：加拿大的W.J.Cantor报告了TRANSFER-AMI试验的结果：1059例 STEMI 病人收入社区医院后给以溶栓治疗，然后立即转运到心脏中心，在溶栓后6小时内行PCI。与标准的溶栓后 补救性PCI 或 延迟PCI 病人相比较，30天的死亡/再梗死/缺血复发/心衰/卒中联合终点 绝对降低6%，相对降低46%。“这是一个重要的进步，因为北美医院中75%没有紧急PCI的条件。实验结果使我们有理由相信，溶栓后行PCI是安全的，且更为有效。
17、”,STEMI 病人的 补救性PCI 治疗,ACC/AHA 2002;ESC 2003补救PCI:溶栓开始后45-60患者仍胸痛/ST抬高应考虑溶栓失败，补救PCI明显优于再次溶栓/药物保守治疗，可使6个月后任何事件的发生率减少50%(I，B),ACC/AHA 2007补救性PCI：-75岁/心源性休克/重度心衰/肺水肿/室性心律失常致血流动力学障碍者(I,B)；-血流动力学/电活动不稳定/持续缺血/溶栓失败而大面积心肌处于危险中者(IIa,B)；-其他中危/高危者(IIb,C),溶栓失败的补救性PCI,Gibson et al.Circulation 2002;105:1909-13,补救P
18、CI:可使6个月后任何事件的发生率减少50%，两年的存活率提高,STEMI 病人的晚期 PCI 治疗,ACC/AHA 2002;ESC 2003溶栓后早期PCI：即使无缺血证据的无症状病人，溶栓成功后24h常规造影/PCI能改善预后。成功的溶栓是治疗的起点而非终点，“即刻溶栓，随后支架”可使病人获益更多(I/A)溶栓成功后PCI:对溶栓成功但出院前仍可诱发心肌缺血的病人出院前应造影或再次血运重建(I/B)延迟PCI:是否能使病人获益尚存相互矛盾的证据,ACC/AHA 2007溶栓后早期PCI的合适病人：心源性休克且75岁解剖适合/严重心衰/肺水肿/影响血流动力学的室性心律失常(I,B/C)溶栓
19、成功后PCI：再发MI/再发缺血/心源性休克或血流动力学不稳定(I,B/C)LVEF40%/心衰/VT(IIa,C)24小时后的PCI：溶栓成功/未行再灌注治疗的病人，仅对影响血流动力学且保持开通的IRA考虑行 PCI(IIb,B)；完全闭塞且无缺血症状者不主张行PCI(III,B),GUSTO-V:STEMI 病人溶栓后的 PCI,13个国家，13 451例 STEMI病人，发病6小时内溶栓治疗，按做或不做PCI分组，比较一年存活率。结果显示，溶栓后行 PCI 手术可明显改善一年存活率。溶栓后距PCI 手术的时间与一年死亡率呈负相关关系：12小时内行PCI者，一年死亡率为6.5%；12-24
20、小时，4.3%；24-48小时为3.6%；48-96小时为3.4%；96小时，2%。,1.00.90.80.7,0 60 120 180 240 300 360(天),Revascularized,Non-revascularized,HR=0.69,95%CI 0.55-0.86,P 0.01,Euro Heart J.2006;27:1198,闭塞动脉试验（OAT）：主要终点,17.2%,死亡、MI、CHF IV 级（%）,PCI vs 药物治疗，HR1.1695%CI（0.92，1.45）P0.20,药物治疗,药物,15.6%,2166 例 STEMI 病人，症状发生24小时后随机分组：
21、药物治疗：药物+PCI 治疗 尽管PCI 组的 IRA 通畅率高于药物组，但其再梗塞的发生率也高于后者,NSTEACS病人的 PCI 治疗更加明确与细化,ACC/AHA 2002,ESC 2003危险分层非常重要对存在急性血栓形成/快速进展为MI或死亡风险的高危病人应在48小时内冠造，必要时PCI(I,A)早期介入(2.5h)优于延迟介入(86h)(IIa，B)病变应常规置入支架(I，C),ACC/AHA 2007有早期介入特征且冠脉病变适合于PCI 的UA/NSTEMI 病人推荐行 PCI/CABG 治疗（I,A)以下为新的推荐顽固性心绞痛、血流动力学或电活动不稳定者(I,B)12支病变累及
22、 LAD 近端，或虽未累及 LAD 但无创性试验 表明有大面积心肌存活且高危危 险者（I,B)多支冠脉病变，解剖结构适合，左室功能正常，且无糖尿病者（I,A),另一种声音(BLITZ-2),意大利275家医院，1888例 NSTE-ACS病人调查973例收入社区医院，其中转院行冠造及PCI者分别占39%和17%915例收入心脏中心，其中行冠造及PCI者分别占76%和39%,结果表明，影响两类医院治疗结局的重要因素是年龄，Killip分级以及介入能力,Euro Heart J.2006;27:393-405,稳定型冠心病患者的PCI治疗,ESC 2003有大面积缺血客观证据者，PCI 是有效的首
23、选血运重建方式(I，A)除CTO外，几乎所有病变亚组都可行PCI，CTO病变如能置入支架，效果仍然满意(IIa，C)严重心功能不全者可从PCI中获益(IIa，B)多支血管病变/糖尿病/无保护左主干首选CABG，PCI（置入DES）可在无法行CABG时考虑(IIa，C)PCI 植入支架可使 De novo/CABG后静脉桥患者得益(I，A),ACC/AHA 2007新的推荐不累及 LAD 的12支病变，无缺血症状，或症状不是由病变部位缺血引起者，不推荐作 PCI(III,C)仅有小面积心肌受累者，病变部位扩张致PCI 成功机会低者，PCI 有较高致死/致残风险者，左主干病变适于 CABG 治疗者
24、，不推荐作 PCI(III,C)STEMI/NSTEMI 后梗塞相关动脉持续闭塞，且病情稳定者，不推荐作 PCI(III,B),稳定型心绞痛(SA)-PCI 有益吗？,对11项随机研究，2950例稳定型CAD作荟萃分析，比较PCI与药物保守治疗的疗效,1.慢性CAD，且左室功能良好的患者，PCI对长期临床硬终点无任何明确的益处。2.对近期发生过MI的病人，PCI可减少死亡(RR=0.40,P0.05)，以及PCI(RR=0.42,P0.05)的风险,P均0.05,Circulation,2005;111:2906-2912,选合适的病人,指南反映多数试验/现实资料建议 PCI 治疗只适用于高危
25、病人风险越高、得益越大低危病人介入吃力不讨好要个体化处理病人选用合适的方法,选错球门踢错球,合适的病人/合适的方法CABG 还有地位吗？系统回顾,对涉及PCI与CABG有效性比较的23项临床试验 9963例病人作荟萃分析，得出以下结论：CABG组与PCI组比较-术后30天的生存率相似（98.2%：98.9%）-1年的生存率无差别（96.4%：96.5%）-5年的生存率无差别（90.7%：89.7%）-LAD、多支病变、糖尿病病人，生存率均无差别脑卒中多：CABG组围手术期脑卒中的风险（1.2%）高于PCI心绞痛少：CABG组1年（84%：75%）和5年（84%：79%）无心绞痛生存率高于PCI
26、组再次手术少：CABG组1年（96.2%：75.3%）和5年（90.2%：59.5%）无需靶血管再通治疗的患者比率高于PCI组,Ann Intern Med.2007;147:703-716,SA 病人治疗方法的比较(MASS II),多支冠脉病病变、心功能正常的稳定性心绞痛病人611例随机分为药物组（MT,n=203)、PCI组(n=205)、和 CABG组(n=203)，追踪5年 PCI MT CABG p总死亡率 15.5 16.2 12.8 0.82心脏死亡 11.6 12.3 7.9 0.63再次手术 32.2 24.2 3.5 0.02AMI 11.2 15.3 8.3 0.79卒
27、中 3.4 3.5 5.9 0.31,1.0,1.00.80.60.40.2 0,P=0.0026,0 12 24 36 48 60（月）,CABG,MT,PCI,5 年死亡率/MI/再手术的比较,Circulation.2007;115:1082-1089,无外科支持的医院能否开展 PCI？,ACC/AHA/SCIA 2003：无外科支持的PCI 对于STEMI(IIb),；选择性PCI(III)美国 PCI 注册登记表明，2001年2005年，美国无外科支持的PCI 数量 从不足100 例增加到近12 000例，增加12倍无外科支持的医院中，急诊PCI 所占的比例更大（5.6%：22.0%
28、)无外科的预后较有外科者差(图）；但校正基线特点后院内死亡率无显著性差异（表）,P0.001,P0.001,P=0.59,无外科 有外科 p择期 0.54 0.41 0.87(n=482 018)STEMI 4.65 4.83 0.75(n=90 050)NSTEMI 1.94 2.09 0.12(n=94 347),新进展 ACC 2008,NCDR(美国心脏病介入登记)纪录 2004年 1月至 2006年 3月 465家医院 308 161例 PCI，其中9 029例是在 61家无外科支持的医院完成的比较有/无外科支持的医院的结果成功率：94%：93%；MACE：6.4%:6.3%；紧急C
29、ABG：0.31%:0.37%;CABG死亡率：12.3%：13.6%死亡率的增加主要见于非急诊病人见于年PCI手术量50例的医院2007年的登记研究表明：年手术量超过200例以后，死亡率和MACE的发生率就与有无外科支持/手术量无关作者说：“这一结果令人鼓舞，可能今后讨论指南时要加以考虑，但目前不能推广到常规应用，还是要按指南执行。”,合适的病人/合适的方法药物支架的应用,AHA/ACC/SCIA 2007对临床研究证明可从中得益/安全的病人，可用 DES 替代 BMS(I,A)以下为新的指南在植入 DES 之前，医生应向病人说明需长期使用双重抗血小板治疗并证实病人能完成这一治疗(I,B)如
30、果 PCI 术前知道病人在此后的12个月内可能因为其他外科/介入操作而需停用双重抗血小板治疗，则只应植入 BMS 或球囊扩张(I,C)对于解剖/临床表明植入DES 可能有益/安全，但尚缺乏充分试验证明的情况下，可考虑植入 DES(IIb,C),新进展 ACC 2008,美国的G.J.Mishkel报道6062例病人的PCI经验，其中717例因STEMI行急诊PCI的病人分别植入DES或BMS，存活率分别为95.7%和90.9%，未发现植入DES者的MACE增加。“对于STEMI病人，DES似乎是安全的和有效的，但目前的数据尚不足以推荐对所有急性MI病人 常规使用DES.”DES 对死亡率和再梗
31、死率无有益的影响DES 可降低再狭窄率和再手术率DES 由于支架价格/更长期用药，治疗费用升高目前的证据不支持对任何病变一概使用DES,严格适应症，防止过度使用,1990-2003年14个有关DES与non-DES的随机对照研究，共5747例病人，死亡率/MI：12个月两组无显著差异。再狭窄率：6-9个月OR分别为 0.32 和 0.05MACE：DES比 BMS 减少40%-60%再手术率：12.6%:6%(P=0.003)意大利的Multistratege Study结果也支持在STEMI病人中使用DES。722例STEMI患者在输注tirofiban或abciximab的条件下分别植入D
32、ES或BMS，发现tirofiban组与abciximab组8个月的MACE无显著差异；植入DES的病人8个月MACE的相对风险比植入BMS者明显降低，主要是再次手术下降了69%。M.Valgimigli认为：“研究证明对STEMI病人，tirofiban与abciximab相比，疗效相似而安全性更好，DES也比BMS更有效。”,Euro Heart J.2006;27:2996,PCI 不是万能灵药关注病人的长期疗效,法国Savoye教授进行的REVE研究266例急性前壁Q波梗死患者，给以充分治疗，并在出院前，出院后3个月和1年行UCG检查67例(31%)发生LV重构有：无LV重构者比较5年
33、死亡率(14%vs 5%,p=0.005)5年MACE(18%vs 10%,p=0.025)6个月心衰(32%vs 0%,p=0.0001目前的治疗措施并不能有效抑制所有AMI病人的左室重构，改善这部分病人的长期预后,治疗措施 接受比例 急诊再灌注 83%住院期间造影 99%IRA支架植入 87%抗血小板治疗 95%-blocker 89%ACEI/ARB 93%Statins 93%,Am J Cardiol.2006;98:1114,MajpjMVcyzj21HLfrvy96dv02lPPfYgxUS7IYmZkyEmZ0kGeYZS3bpLCkYH1lt4EK7CxmUX3ijoYSOe
34、r7ZuaVWYgz4EpZrUirVpMzzvNtf1XZw5oswSXOtFaejnOcmfE1lZgnN1RSXg8wLCG8CVQ3XPJMvodPFWcpiYJgZazNSEPNIaklYSu7qSd1UpaxmZDlpN9zW7kljfsLCLi26Yv109ffbnDH8LbUN1G6ACURQ39eG12KHL9tXsZ1jzgoCK8g1kuNOh5eFvcmVT5ZYVQt9zk3rp3qLnf02FovEXxVRxjCcFRNppiJljNiOuk6fONnyX7fyGg7sXZ49BmCN5oy9VesHpKzdjTKwjrkCEQCFDehVmGax3lrOEbw63
35、VscA3YSijtUKoCyiLzAlVRp7l4QgPNHxvJFFDyjUVN3oHlMah0XBd4uTbkfPIhHtw0evPmYOrdhEDoPwvYhzlGplU1AU9mpyiCXH8gpPCBRYjq77VcnbXumNE1yGfyTsbSj89J63kRTKDkKUg3mdS5sJ4X5cQ8dK7oW9IkScssECQdz2O9UTlpRjAFPChjhLdzopQzwxQf8ozdzOhogwAooXpUF83BX4C3jRgjDJiiXEUDMaNz4vQ4n164vspddHvOIVuBBdMA4xp1YhiHk0vOJ8TL1BxogzVlMpmod6ianY
36、GmksQq6NWCEd56hZF4wfaNyZcrGfNxnPiG6ZAxSkfmhJAKtNmCqbRmppeXp8inz4eq3HkWCMSORyMMX522xpHG6basNr6KQfbZsFbHjzyNlJrruLolKFcC84dqfijBO5Dy2NaBcNEBPgQrT12PgpcKx2or2YChN5DPjs80zzdtdAdTKuW4uVv9bbZu3K2SZ2aEhTlIC1UqrIWibkzwHh6p8gLv26zr01mJybfOzFc4T7kQH1IpPwOzMDnAKPLsLrznXGjFNIA9bSWWms6ibKZwQIKrMzalwbFrQJvOP1rPH8rx2KkyYqrtQk5VRwM1HSX,
