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1、贫困户入户调查表 市 镇 村表 号： W - 501 表 制表机关： 文 号： 有效期至： 2016年 月 日问题户主姓名联系电话家庭人口数（人）是否知道自己是贫困户 1.是 2.否是否知道贫困户是怎么确定的 1.是 2.否确定贫困户的时间(年份按四位填写，月份按两位填写，先写年份后写月份，例如198608)主要致贫原因 1.因病 2.因残 3.因学 4.因灾 5.缺土地 6.缺水 7.缺技术 8.缺劳力 9.缺资金 10.交通条件落后 11.自身发展动力不足 12.其它（请注明）是否低保户 1.是 2.否家庭全年总收入（元）家庭全年总支出（元）帮扶人姓名帮扶人工作单位有无帮扶人联系方式 1.
2、有 2.无 帮扶人联系次数是否进行过帮扶有哪些帮扶措施 1.扶贫小额信贷 2.雨露计划培训 3.易地扶贫搬迁 4.产业发展 5.其它（请注明） 6.无 对帮扶效果的满意程度 1.很满意 2.满意 3.基本满意 4.不满意 调查员（签名）： 调查时间：联系电话：低保户入户调查表 辉县 县 赵固 乡（镇） 村表 号： W - 502 表 制表机关： 文 号： 有效期至： 2016年6月30日问题户主姓名联系电话家庭人口数（人）是否知道自己是低保户 1.是 2.否是否知道低保户是怎么确定的 1.是 2.否家庭享受低保补贴人数（人）人均享受低保政策补贴标准（元）确定低保户的时间(年份按四位填写，月份按
3、两位填写，先写年份后写月份，例如198608)享受低保政策时间(年份按四位填写，月份按两位填写，先写年份后写月份，例如198608)纳入低保的主要原因 1.因病 2.因残 3.因学 4.因灾 5.缺土地 6.缺水 7.缺技术 8.缺劳力 9.缺资金 10.交通条件落后 11.自身发展动力不足 12.其它（请注明）家庭全年总收入（元）家庭全年总支出（元）是否参加新型农村合作医疗 1.是 2.否是否参与大病医疗保险 1.是 2.否是否有因贫辍学的学生 1.是 2.否是否危房户 1.是 2.否调查员（签名）： 调查时间：联系电话：驻村第一书记情况调查表 县 乡（镇） 村表 号： W - 503 表
4、制表机关： 文 号： 有效期至： 2016年6月30日一、基本信息姓名: 性别: 年龄: 文化程度:派驻单位:二、驻村工作情况每月驻村时间:1.无 2.10天以下 3.11-20天 4.21天以上是否贫困户帮扶责任人: 1.是 2.否是否针对贫困户制定脱贫计划 :1.是 2.否是否帮助贫困户联系帮扶项目: 1.是 2.否是否协助任职村干部群众制定任职村脱贫攻坚规划: 1.是 2.否是否指导村“两委”班子抓好自身建设，抓好村级制度建设: 1.是 2.否对驻村第一书记整体工作的满意程度: 1.很满意 2.满意 3.基本满意 4.不满意被调查人（签名）： 调查员（签名）： 调查时间：联系电话： 联系电话： 4 扶贫项目开展情况调查表 县 乡（镇） 村 表 号： W - 504 表 制表机关： 文 号： 有效期至： 2016年6月30日项目名称实施时间（资金到位时间）主要建设内容投 资 额（到位资金）（万元）项目效益合计财政投资社会资金覆盖贫困户数（个）受益人数（人）户均增收（元）被调查人（签名）： 调查员（签名）： 调查时间：联系电话：5
