《冠名红十字（会）医疗机构信息登记表.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《冠名红十字（会）医疗机构信息登记表.doc（2页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、冠名红十字（会）医疗机构信息登记表医疗机构第一名称冠名名称单位地址执业许可证登记号发证机关法定代表人电话联系人电话批准冠名红十字会*批准时间签署协议是； 否有效期至会费缴纳是； 否金额（万/年） 诊疗科目床位数日均门诊量年收入金额*所有制形式全民；集体；私人；中外合资（合作）；其他经营性质政府举办非营利性；非政府办非营利性；营利性隶属关系隶属红会（由红会负责人、财、物）；非隶属关系类别选择序号：1.综合医院、中（民族）医院、专科医院；2.妇幼保健院；3.卫生院；4.疗养院；5.门诊部 ；6.诊所 ；7.村卫生室；8.急救中心(站)；9.临床检验中心；10.专科疾病防治院（所、站）；11.护理院
2、（站）；12.其他级别选择序号：1.特等；2.三级甲等；3.三级乙等；4.三级丙等；5.二级甲等；6.二级乙等；7.二级丙等；8.一级甲等；9.一级乙等；10.一级丙等；11.其他（非医院或未参加医院分级的）近年来开展的红十字相关工作所附材料是否齐全执业许可证复印件；批准冠名文件复印件；红会与冠名机构协议复印件冠名医疗机构（签章）负责人： 年 月 日所冠名红十字会*（签章）负责人： 年 月 日批准冠名红十字会或上级红十字会*（签章）负责人： 年 月 日省级红十字会（签章）负责人： 年 月 日注：1如冠名批准单位非红十字会，填写批准单位名称，并在冠名医疗机构签章处说明理由。2医疗机构年收入包括医疗收入、药品收入、其他收入和业务补助等。3所冠名红十字会为冠名医疗机构申请冠名的红十字会，即与之签署协议的红十字会。4各有关单位确认填报内容真实、准确，所附材料齐备、完整，经单位法人签字、盖章后逐级上报。5根据冠名红十字（会）医疗机构管理办法，申请县级、市级红十字（会）冠名，须由上级红十字会审批，省级冠名须总会授权省红十字会审批。故填表时，县级冠名需县、市、省三级确认；市级冠名只需本级和省级确认；省级冠名本级确认。冠名批准单位非红十字会的，由上级红十字会确认。
