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举报投诉处理情况登记表顺序号： 编号：皖 卫受 号举报投诉方式来访 电话 传真 来信 电子邮件 有关部门移交 其他举报投诉类型匿名 署名 举报 投诉 尚不确定举报投诉时间年 月 日 时 分举报投诉人姓名： 性别： 年龄： 文化程度： 民族： 联系电话： 工作单位（或住址）：被举报投诉人单位名称： 负责人： 联系电话：详细地址：举报投诉内容：提供相关证据情况：有（详细说明），无证据提供人（签名）： 经办卫生执法人员(签名)：初步及拟处理意见（如不予受理注明理由）： 经办卫生执法人员（签名）： 年 月 日 审核意见：负责人（签名）： 年 月 日调查：是（ 年 月 日），否行政处罚：是（行政处罚决定书号： ），否处理结果： 经办卫生执法人员（签名）： 年 月 日被反馈人： 反馈方式：反馈要点：反馈人（签名）：反馈日期： 年 月 日 时 分 处理终结报告：承办人（签名）： 年 月 日审核意见：负责人（签名）： 年 月 日 铜陵市卫生局卫生监督局制
