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1、学 生 姓 名性 别你 的 生 日学 校学 校 邮 编年 级家庭通信地址邮 编QQ号学生的： 家长的：宅 电家里到校需要时间 交通工具 步行 骑车 坐车住校学生是 否是否班干部（何职）下午到校时间晚上放学时间晚间就寝时间总成绩最好排列名次 名总成绩最差排列名次 名一般保持排列名次名左右平时课外学习大多利用什么时间早课间晚假日平均每天累计有多少课外时间学习 /小时完成学校作业需要多少时间作业是否按时完成 是 基本 否学习成绩是否稳定 总体成绩稳中有升 稳定 比较稳定 不稳定总体成绩下滑 单科稳定 学习成绩最好学科 数学 英语 语文 物理 化学 历史 地理 政治 生物 作文 数奥学习成绩最需加强学
2、科 数学 英语 语文 物理 化学 历史 地理 政治 生物 作文 数奥出现弱科的原因 该科欠账太多 对该科不感兴趣 认为该科难于理解 有哪些业余爱好 上网看书运动电视音乐 每天占多长时间 60分钟以下 以上是否上过课外补习班 是 曾经 否 上补习班效果如何 显著 一般 不好是否请过家教 是 曾经 否 请家教效果如何 显著 一般 不好是否有预习新课习惯 是 有时 否 是否建立有自己的错题集 是 否学习过程中哪些问题困扰你 找不准重点难点 不知从哪里入手 上课时不能集中精力 时间紧不够用是否做听课笔记 是偶尔 否是否做读书笔记 是 偶尔否是否为自己制订过学习计划 是 否 是否在坚持 是 否 效果如何
3、 好 一般 不好你的生物钟是否准时 很准时 基本准时 不准时 你总是到考试前才复习吗是 通常是不是遇到学习问题通过什么途径解决 问老师 问同学 查资料 是否在网上进行学习过 经常 偶尔 从不每当坐下学习时经常出现手边没有笔、字典、圆规、计算工具等学习用具现象 经常 有时 没有过做作业前首先回顾一遍课本内有关内容 是 经常 偶尔 没有 做完作业后都做些什么 预习新课课外活动 弥补欠账学科 想起什么做什么 玩 休息 其他课堂是否善于发言 是 一般 否 家长对你成绩是否满意 满意 较满意 不满意 是否常与家长沟通 经常 偶尔 很少是否经常和老师沟通 经常 偶尔 很少 与同学关系是否融洽 很好 一般 不好学生学习情况调查表 注：请同学们认真如实地填写该表。 填表日期： 年 月 日
