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投诉举报登记表顺序号： 编号： 药监受 号投诉举报方式来访 电话 传真 来信 电子邮件 有关部门移交 其他投诉举报类型匿名 署名 举报 投诉 尚不确定投诉举报时间年 月 日 时 分投诉举报人姓名： 性别： 年龄： 文化程度： 民族：身份证号：联系电话： 工作单位（或住址）：被投诉举报人单位名称： 负责人： 联系电话：详细地址：投诉举报内容：提供相关证据情况：有（详细说明），无证据提供人（签名）： 经办人员(签名)：初步及拟处理意见（如不予受理注明理由）：经办人员（签名）：年 月 日审核意见：处室负责人（签名）：年 月 日主管领导意见：年 月 日调查：是（ 年 月 日），否处理(移送)结果：经办人员（签名）：年 月 日被反馈人： 反馈方式：反馈要点：反馈日期： 年 月 日 时 分注：1、请在表中带有“”选项中打“”；2、“投诉举报内容”栏不足，请将详细资料附表后；3、投诉、举报人请提供身份证及与投诉举报事实相关的证明材料复印件。
