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学生及其家庭情况调查表所在系 专业 年级 学生本人基本情况 姓名性别出生年月民族身份证号码政治面貌入学前户口城镇 农村家庭人口数毕业学校个人特长孤残是否单亲是 否烈士子女 是 否家庭通讯信息详细通讯地址邮政编码联系电话（区号）家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位年收入（万元）健康状况影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入 （元）。学生在本地受助情况： 。家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。家庭失业情况： 。家庭欠债情况： 。其他情况： 。签章学生本人学生家长或监护人学生家庭所在地乡镇或街道民政部门经办人签字：单位名称： （加盖公章）： 年 月 日民政部门信息 详细通讯地址邮政编码联系电话 （区号）注：请用黑色水笔填写，涂改作废，其他材料附后。
