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市公安局易制毒化学品购买申请表申 请单位/人名称/姓名业有限责任公司地 址北京市顺义区药业）法定代表人电话经 办 人电话销售单位名 称地 址室法定代表人电话购 买物 品品 种三氯甲烷数量10kg用 途药品检验月需求量3.5kg经办人审查意见签 名： 7月7日主管领导审核意见签 名： 年 月 日负责人审批意见 （易制毒化学品管理专用章）签 名： 年 月 日购买单位需提供的有关资料1、易制毒化学品购买申请表；2、购买者是企业的，提供营业执照副本和复印件；其他组织提供登记证书（成立批准文件）和复印件；个人提供身份证明原件和复印件；有经办人的，还需提供身份证；3、合法使用需要证明；4、易制毒化学品购销合同复印件。购用单位声 明 及签 章我单位（本人）保证将购买的易制毒化学品（三氯甲烷）用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、专用库房、双人双锁和如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道，我单位（本人）自愿接受相应处罚。（购用单位印章）个人签名： 年 月 日备 注
