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1、流水号： 受理时间：药品零售企业筹建申请表*申请人/单位 *所属行政区 *身份证件类型 *证件号码 *联 系 人 *固定电话 *移动电话 传 真 联系地址 邮政编码 电子邮件 敬 告1、 填表前请仔细阅读填表说明，确知应享有的权利和应承担的义务。2、 申请表封面必须加盖公章，标有“*”的项目为必填项目。3、 申请人应保证所提交文件、证件等材料的真实性、有效性和合法性。4、 其它需提供的申报材料，请使用A4型纸打印或复印，按顺序装订成册。5、 提供材料属复印件的，均需提供原件核对，原件核对后退回。6、 申请人提交的材料和表格应当打印，或用钢笔、签字笔认真填写。7、 申请人提交的文件、证件应当整洁
2、，不得涂改。填写日期 年 月 日廉江市食品药品监督管理局制填 表 说 明一、 表格中有“”的，请在符合的选择后打“”。二、 申请表中所提及的“面积”，均指实际使用面积。三、 请仔细阅读表格下“备注”的内容，按照要求填写。四、 申请表封面的“流水号”、“受理时间”由受理机关填写。五、 申请人是企业法人单位的，在申请表封面须加盖单位公章。六、 封面的“所属行政区”指企业所属的行政区域，如廉江市罗州街道办、廉江市石城镇等。表一：申请人提交材料目录序号文件名称有关说明注：本表不够，可复印续填。表二：申请单位简况（由企业法人单位填写，个体不填。）单位名称注册地址成立时间经济性质注册资金万元法定代表人联系
3、人联系电话传 真经营范围单位简介：表三：申办人简况（由自然人填写，企业法人单位不填。）姓 名联系电话现居住地址技术职称学历专业个人简历： （个人简历从高中填起）（粘贴申办人身份证复印件）表四：拟开设药品零售企业的基本情况企业名称 拟注册地址经济性质投资总额万元隶属单位法定代表人职称学历企业负责人职称学历质量负责人职称学历申请经营类别处方药 甲类非处方药 乙类非处方药申请经营范围中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、治疗性生物制品营业场所面积营业用面积 平方米；周转仓用面积 平方米。拟配备的设施设备情况从业人员情况总数： 人其中：执业药师 人；中级以上药学技术人员 人；药师
4、 人；驻店药师 人；药士 人；中专以上 人。药学技术人员姓名职称学历职务或岗位注：1、 “总数”是指拟筹建的药品零售企业拟配备的所有工作人员数量。2、“药学技术人员”是指所有具有药学专业技术职称及中专相关专业的人员。表五：拟办药品零售企业法定代表人情况表姓名性别男 女年 龄学历专业职称资格工作简历：（粘贴身份证复印件）表六：拟办药品零售企业负责人情况表姓名性别男 女年 龄学历专业职称资格工作简历：（粘贴身份证复印件）表七：拟办药品零售企业质量负责人情况表姓名性别男 女年 龄学历专业职称资格从事药品经营质量管理工作年限工作简历：（粘贴身份证复印件）注：1、“质量负责人”是指在拟筹建药品零售企业中具体负责质量管理工作的人员。2、在“工作简历”中写明从事药品经营质量管理工作的经历。表八：拟办药品零售企业从业人员名单序号姓名性别身份证号码学历专业职称或执业资格职务或岗位注：该表不够自行加页。表九：药品零售企业筹建审核意见股室审核意见 负责人签名： 年 月 日批准意见 年 月 日
